給年輕世代（二）──DRG時代的體認

DRG實施第二階段後，除了心臟移植、葉克膜、主動脈氣球幫浦與心室輔助器等昂貴醫材耗用項目外，心臟血管外科將有90%的手術被納入DRG。

先不論手術的支付點數跟心導管支架置放不成比例的低，我們來看看某大型心血管中心的統計與結論：

l  純冠狀動脈繞道手術CABG，不管接多條還是單條會有盈餘，但是不鼓勵跟心導管同次手術（也剛好手術Schedule太滿，沒那麼容易排上刀，導管做完改天再開；這個『改天』剛好是14天後）：

CABG(多條) + 心導管	10701	平均盈餘: 46,717
CABG(多條) 無心導管	10901	平均盈餘: 81,553
CABG(單條) 無心導管	10902	平均盈餘: 96,054

l  冠狀動脈繞道手術+瓣膜手術同時進行皆虧損，而此類病人代表了病情比較嚴重的一群；所以給付制度暗示著不該救這些重症病患：

冠狀動脈繞道手術+瓣膜手術+心導管à 平均虧損: 49,849

若其中瓣膜手術以健保豬瓣來進行的話，虧損更多(66,848)

還好新一代的自費瓣膜真的比健保瓣膜好很多，鼓勵病人使用並不會有醫學倫理上的衝突。

l  瓣膜手術：

1.  加心導管可能虧損，如果用健保瓣膜或病人cc（合併的身體疾病過多）幾乎一定虧損。

2.  不加心導管可以盈餘，但不可忘記開刀前不做心導管不符合醫療常規。

3.  兩個瓣膜及三個瓣膜手術皆是虧損，同時此類病人代表了病情比較嚴重的一群；一樣，所以給付制度暗示著不該救這些重症病患。

l  加做心律不整心房顫動燒灼術，不管是冠狀動脈繞道或瓣膜手術皆虧損。

l  主動脈手術：虧損

l  合併心律調節器置放手術均虧損

心臟外科一堆新耗材，花費超過定額及上限的只給差額的70%；擺明了鼓勵大家不要用、不要做新治療。這就是我們的健保。

看到這邊，總結起來心臟外科真的是在做功德：救病人、救心臟內科的Trouble、幫忙全醫院CMI值（Case mix Index病例組合指標）快速提升以獲得加成、以及醫院評鑑所必需。絕大部分的手術都在虧錢，就算有盈餘也是在未計風險成本及人力成本情形下的盈餘，根本就是個大虧的科。

所以每年到了提預算之際，有誰會記得你的功勞？CMI值上升？假裝不知。大家只看得到「CVS是個賠錢科」，想投資重大設備、擴增團隊？門兒都沒有！我自己是院長也不會理你。寧願把Hybrid OR的錢拿去建兩間心導管室也比較划算。

所以除了醫學中心，剩下各級醫院的老闆應該都在盤算著不如裁撤CVS團隊，找人掛牌就好了吧？掛牌只需12~40萬，至於心臟內科出事要CVS緊急手術等緊急狀況﹖à 搪塞過去，大不了花錢跟病患家屬和解，或換掉出事的心臟內科和心臟外科主治醫師、教他們自行擔負民刑事責任即可。

所以年輕一代心臟外科醫師該如何自處？

1.   找地方掛牌，同時記得留下證據證明是醫院不投資以致於出事時不能進行開心手術。

2.   群聚效應：聚集在醫學中心，被資方壓榨，等待黎明。

3.   出走台灣

健保署醫務管理組副組長李純馥表示：「醫師所質疑、擔憂的問題，早在實施第1階段就有過討論，健保署也已擬定對策，適用病症進一步擴大，當然會影響醫師心情，「大家有點情緒，我們可以體會」，但希望可以透過醫學會取得共識後跟健保署直接對話。」

所以心臟外科從2010年以來的困境，到底是學會無能，還是健保署在裝死？

當商週的記者問到：「為何如此不合理的DRG你們不強烈的提出就是反對到底？」

我回答：「這樣會減慢崩毀速度耶!不如一次讓他壞到底。」

她繼續問到：「沒有人知道怎麼樣是到底，可能壞還會更壞。」

我說：「最大的問題是民眾無感，一定要讓他們有感才有機會改變。」

很慶幸這個『有感』應該很快就要降臨了吧？

黑暗過去，才是黎明。

【舊文新編】人間悲劇

沒錢逼人強劫，強劫沒讓他送命，

最後沒錢卻還是判了他死刑。

日前，學弟從署立桃園醫院（現今改成部立）接回一位北監的受刑人。他因為心肌梗塞，在心導管檢查做完後，無法以氣球擴張解決問題，因此轉至本院預備進行繞道手術。

當他安然度過心肌梗塞最危險的前面幾天，我們準備要進行手術時，家屬卻因受刑人被褫奪公權沒有健保可保、可能要花上百萬而做了最壞的決定──拔除他賴以維生的主動脈氣球幫浦，並簽署DNR（放棄急救同意書）。

女兒流著淚告訴受刑人爸爸這殘酷的決定，兩人抱著哭成一團。

兩天後病人死了。

所以，沒錢逼人強劫，強劫沒讓他送命，最後沒錢卻還是判了他死刑。真的是人間悲劇！所以全民健保解決了「因病而貧」的困境真的是政府的德政，但放任憲法「公醫」理想自由論述、開放財團介入等只會讓健保亂象叢生。

類似的、層出不窮的相關新聞，相較之下，讓人一樣心有戚戚焉！就像「健保撤保，16『歡呼兒』被迫離院」的故事（擷取自《中國時報》 楊宗灝／桃園報導 2009.04.04）：

中央健保局二月起以專業審查為由，祭出終止給付通知，要求桃園佑民醫院（桃園縣唯一收容急呼吸重症「歡呼兒」的醫院）十六位急呼吸重症院童離院「居家照護」，部分無力負擔龐大醫療開銷的弱勢家庭抨擊制度殺人，甚至揚言拔管，不願孩子活著受罪。但健保局北區分局表示，「一切都經醫師審慎評估」，絕對符合醫療照顧比例原則。

院方表示，急呼吸重症類似「植物人」……在必須仰賴外接呼吸器維持生命情況下，健保局居家照護離院通知，部分家屬獲悉激動地說，簡直是宣判十六位植物兒死刑……家屬說……「如果不是醫院開設急呼吸重症病房收留，乾脆考慮拔管結束孩子痛苦生命！」

資源有限，慾望無窮，再豐沛的國家資源也有用罊的時候，更何況健保早已入不敷出，只是用各種手段在苛扣醫療院所、以苟延殘喘。

從歡呼兒始、接著是癌症重病資格審查從嚴、再到各種無效醫療討論。

醫院管理資方將資源的限縮轉嫁成醫事人力薪資的縮減理由，政府也將各種開診斷書、審查的責任丟給第一線的醫師。總有一天，這一切的苦果，將由全民承擔；因為：醫師並不是傻子，甚至是這社會最聰明的一群人，在合法的情形下，合理地做出無情的舉動也只是剛好而已。

【舊文新編】我與老師有何差別？

他在台大，廟大不怕刪；

我在區域醫院，只能狠下心做抉擇。

　　二００七年十二月的某個星期一晚上，我奮戰了一夜，但病人還是走了。客死異鄉的泰勞，死時還要請在台灣的家屬一起合照，以證明台灣當局沒有虧待他，不是冤死的。其實只差一點就能完全改寫結局，我想我還是太過自負了，跟台大老師沒什麼不同。但如果連老師都肯放下身段，為了止血重新做體外循環……我想，我又找到另一個未來可能的出口了。

想想這何止千里的緣分啊……

是我辜負了你，阿瓦。

　　阿瓦是一個四十多歲的男性泰勞，因急性主動脈剝離（血管壁裂開）而接受緊急手術做血管置換，最後因無法止血而被迫放棄生命。

　　開心手術超過半世紀以來的劃時代進步，源自於Gibbon醫師所發明的體外循環機，讓心臟打開時全身的循環可以由機器取代。只是因受管路、氧合器等材料上的限制，一套體外循環管只能使用六至八小時。當開心手術所需時間超過此限制時，必須更換下一套循環管路。但健保給付卻容易大筆一揮，核刪第二套耗材。

你可能會說：「人命重於一切，核刪算什麼？」這句話對醫院資方來說，不見得如此。被核刪，甚至可能全額被放大數十倍、百倍，要吞下去談何容易，因此也常會要求主治醫師共同負擔、賠償醫院損失。

健保核刪有三道關卡：初審、申覆、爭議審議，但審議委員也是醫師，常常核刪理由是自由心證，並非遵照甚麼核刪準則，造成醫師彼此間挾怨報復、一意孤行、大家莫衷一是。第一關被刪得血本無歸，就算辛辛苦苦寫申覆，能夠申覆回來的還是寥寥無幾！所以只能減少花費、並讓自己儘量也擠入審查行列以維持相互間的恐怖平衡。

所以，必須讓社會大眾了解，健保的設計把所有的風險都推給第一線的醫師承擔，醫院資方也是。高壓下的醫師單兵如何自處？

因此，有需要的治療或檢查？再想想；

想要做的治療或檢查？再忍忍；

有必要做的、會被告的、太明顯的，不能省。

這樣的情形下，病患安全？醫療品質？大家只能先顧自己再顧病人。

所以我與老師有何差別？

關鍵是他在台大，廟大不怕刪；我在區域醫院，只能狠下心做抉擇。

所以另一方面來講，阿瓦，是台灣健保辜負了你。

Why me？

每個週末，穿梭於數不清的研討會。除了那些幫忙修明史的眾學會議程、簽學分課程，真正有助於自己的有多少？？

但像是醫事法律，溝通調解，勞動基準法，CVCT影像處理等也都要學……曾幾何時，我們被搞到需要這麼全才？這麼萬能？......

「A great course of a very high standard.」

「這是一場搭捷運就可以參加的國際級活動。」

參加新思惟第N次的活動，當然不能同意這些意見再多了……

但說正格的，他們的活動場場爆滿，唯有這次研討會是我少數見到人數不如預期的一次（當然第2天的實作例外）。

所以這就是藏於細微之處的魔鬼囉？

參加過很多國外研討會的Workshop、POSTGRADUATE CORSE，相當類似於新思惟開出的價格、總是有礙於時差的昏睡，但我們從來不曾在意那些沉沒成本；反而更在意的，是「千辛萬苦飛來Toronto，Niagara Falls看了沒？」、「在維也納，怎麼能浪費時間在會議室裡？」。所以，一趟10幾20萬的花費，剩下的可能只是主辦單位厚厚的Abstract、事後寄來的光碟、還沒睡著時抄下的重點及Journal出處，以及那多年之後都還不曾回頭看的照片。

那為什麼對於方便搭捷運參與的課程大家不珍惜？也許當天同學的課後心得回饋蠻有道理的：以後新思惟類似的國際會議可能要搭配合宜的旅遊、移師到日月潭、阿里山或墾丁，甚至麗星郵輪，就可以額外增加很多報名人數，XD！

對我而言，「Why me？」是自己心裡揮之不去的謎之音。

放射科精準的CVCT報告、有助於臨床抉擇的合宜建議，不是一個理想的醫療制度所應該的嗎? 醫學如此美好，生、老、病、死無役不與，卻在當代台灣讓全民健保、頑固司法搞到醫不成醫、護理無人理、各科堅壁清野爾虞我詐、心臟外科醫師也要親身學習CVCT判讀以防哪日天外飛來的訴訟炸彈。

也因為這些矛盾，我無法說服自己參加第二天的Workshop，雖然事後證明這是個錯誤的抉擇：我真的應該參加的>_<

“High expectations are the key to everything.”

　　　　（引自山姆．沃爾頓（Sam Walton），沃爾瑪創辦人）

所以下次蔡P直接開有一人一台WorkStation的豪氣工作坊吧！保證場場爆滿。

John Hoe 不愧為國際級的大師，演講內容發人深省，但是也許下次Slide應該先給蔡P改過，免得效果打折。蔡 P 和 蔡欣宇醫師 的簡報一樣地維持水準：大氣、華麗、精準傳遞；惲純和醫師的 dynamic CT、李文正醫師的 CT TAVI planning，都讓我在讚嘆之餘，更慨嘆台灣醫療的悲歌：明明有這樣世界一流的人才，卻要用所有的精力去拚這些可能沒有實質健保報酬、只能有名聲或升等實益的特殊領域；況且這些專精不是應該的嗎？不應該的是妄稱要「醫療去商品化」、「醫療非營利」等的假象烏托邦。

真想請眾「醫德」大老示範一下醫德如何提升 CVCT 類似領域的專門學問！

幸好我不是當天在場唯一的心臟外科醫師，儘管心裡那揮之不去的「Why me？」

根據主辦單位對參加者的分析結果：平均 33.8 ± 5.7 歲，最年輕 25 歲，最年長 51 歲。男：女 = 62 : 26。只參加 Day 1 與連續參加 Day 1+2 的學員，經 student’s t test 比較，在性別與年齡上，並無顯著差異。

我想如果改就科別而言，應該就會有significance。

真希望未來在各領域學有專精的大家，我們共組一個超強的醫院，Most Experienced Hospital（most expensive hospital？）

大家加油！

我怎麼哭了?

《銀河英雄傳說》（銀英傳），是日本田中芳樹創作之史詩式長篇科幻架空歷史小說。時間設定為人類生存圈擴展到全銀河系之未來時空，由於財富帶來糜爛，以及政治使人們失去信心，漸漸疏於履行民主之義務，野心家趁機奪權，重回專制體制，建立「銀河帝國」。不滿帝制之人民展開逃亡，成立自由行星同盟。從此開始爭戰達150多年。宇宙曆796年/帝國曆487年1月發生亞斯提會戰，萊因哈特•馮•羅嚴克拉姆和楊威利首次交鋒，《銀河英雄傳說》的故事從此開始。

（援引自維基百科的介紹）

大三的深夜裡，男二舍211室的大通鋪裡總有著未滅的燈。「銀英傳」、「天下畫集」、「少年快報」等，都是我們熬夜苦讀、想睡時的精神食糧。主角萊茵哈特、吉爾菲艾斯的革命情感與少壯派改革思維，聶風、步驚雲的俠義精神，可能也都在此時對我們的未來植入深遠的影響。

「我會在深夜的男12舍前、向著操場無盡的黑暗放聲大哭」蔣帥說。

每個人進入台大醫學系的源由千奇百怪都不一樣。我們這才明白，有多位建中同學原本是要選動物系的，但卻無奈被師長和家庭強迫選擇醫科。

「我把每天與人的應對進退都當成是種學習的功課」原本從小不習慣交際應酬的我說。

多采多姿的大學宿舍生涯裏，從舊男12舍、男6舍、男2舍到臺大醫院醫護大樓搬遷多次，不同的宿舍象徵著不同時期的成長。男12舍交誼廳裡大夥兒天南地北的聊，拉近了來自全國各地各方豪傑彼此的距離，也開啟了我們的醫學系序曲。排隊打快打旋風、俄羅斯方塊、戰斧、Fighter 1945等，則是我們大一大二時男生們共同的美好經驗。我也沒忘記：在夜遊整晚後，騎車由長興街衝回男6舍路上，多次打瞌睡差點撞車的驚悚回憶。

我從小就被長輩們寄予厚望，也因為資賦優異，一路過關斬將，高中聯考時以高分錄取台中一中，得以在開放的學習環境中見識到各方英雄豪傑，相互激盪、切磋砥礪。大學聯考時考上台大機械系，我也從此與「台大」結下不解之緣。進入大學校園後，我才赫然發現「機械」與自己的興趣不合：製圖課、工程數學等難懂的原文書籍，挫折著我們這些習慣聯考填鴨制度的天之驕子，同時整個系瀰漫著「前途茫茫」、「未來需要轉職」、「能轉系就轉系」的失敗主義氣氛，較之當前醫界的氣氛不惶多讓；因此就在期中考前後，我毅然決然地投入重考行列。記得那天，是在看完活大禮堂的「阿瑪迪斯」電影之後；而我離開後，陸續有兩位同學也相繼重考。

隔年重新進入台大後，除了逐步學習到醫者應具備的知識外，在這個開放、自由的大熔爐裡更讓我見識到什麼是醫者應有的人文素養。大一、大二在校總區的日子，當尋求高分畢業的同學正汲汲營營於分數之時，我將大部分的時間放在社團活動與人際關係的學習：除了加入吉他社、鋼琴社外，並擔任中部校友會社服團的核心幹部，參加過多次社服團的出隊活動。此外，我也在社服團中認識了此生最重要的伴侶──我的女友，如今的賢內助。

太多的社團活動和功課之間總是很難取得平衡，因此大一、大二每學期我總會有科目分數低空掠過。大三開始進入醫學的真正基礎入門後，從大體解剖學開始，Sobotta彩色圖譜、詰屈聱牙的許多單字對將近兩年沒有認真唸書的人而言，無異於天書。於是當解剖實習課上課、認真的同學對著大體老師們格物致知之時，我們只能捧著圖譜在旁邊努力地啃著。還好先前心理學上課有認真聽，我開始把「睡眠時期的分類」落實於生活之中，選擇可以完成REM快速動眼期睡眠的90分鐘為單位來計算；同時把宿舍自己的書桌區域改成可以直接躺下就寢、藉著不關燈的光刺激來縮短睡眠。每每在過度熬夜後第二天要去上課時，都會有那種「如果忘了呼吸便會死去」的瀕臨崩潰之境。

「如果忘了呼吸就像要死去」跟「R1時深夜值班，跟R3學長開顱內出血手術時恨不得直接往後躺的身體疲累」有什麼不同？

每每有人質疑「醫學」不需要像台灣這樣、總是一流的人才來投入，對此看法我總是一笑置之。一個國家社會需要的醫師，從最基層工作到最尖端的手術或研究，素質需求怎麼可能相同？但可笑的是最難完整訓練的五大科現正在台灣全民健保的苦海裡浮沉、即將覆滅。回想起來，這一路當學生、當住院醫師的過程即使再累再忙，我們都能沉浸於尋找答案過程中的快樂；儘管在臨床上被罵、受挫，我們都知道這些將是讓自己未來更強更穩的保證。

回首向來蕭瑟路，十年寒窗憶前塵，更何況這遠超過10年的艱辛之路！對行醫之路的徬徨，生命中每個路口的抉擇，在回憶與淚眼模糊中，我彷彿又見到活大禮堂上播放著的《阿瑪迪斯》裡熱情狂笑的莫札特、「千億的星辰、千億的光芒」裡英姿颯爽卻孤獨著的萊茵哈特；彷彿間，我似乎也聽見了暗夜裡放聲大哭的蔣帥哭聲。

（原文已收入三采文化出版的最光明與最黑暗書中，本文節錄片段）

時代考驗青年，青年創造時代

林飛帆，1988年5月19日，26歲

魏揚，1989年11月10日，25歲

陳為廷，1990年12月11日，24歲

經過太陽花學運這一役，你一定知道《黑色島國青年陣線》。

但你有聽過《野草莓運動》、《基進筆記》、《零貳社》嗎？

根據維基百科：

『野草莓運動為一場發生在台灣的社會運動。行動人員自2008年11月6日靜坐至2009年1月4日，之後轉進至校園……中國海協會會長陳雲林於2008年11月3日來台進行第二次江陳會談為期數天的行程，期間警政單位在各地行使路檢、盤查、搜索、管束、物資扣留、驅離或禁止進入、進入住宅、集會遊行法上的命令解散、甚至逮捕等國家權力對待表達對此次會談或中國大陸海協會會長陳雲林訪台表達異議者，被認為是對於基本人權的侵犯，並引起了部分人權關注人士（例如部分苦勞網成員）對於集會遊行法及警權使用等不合理規定的檢討。在網路上最先由國立台灣大學社會學系助理教授李明璁在其PTT2個人看板發表「1106行動聲明」，並在維基百科刊登聲明稿，和二十多人共同發起此次的靜坐運動，並提出以下三項訴求：

l   中華民國總統馬英九和行政院長劉兆玄必須公開向國人道歉。

l   警政署長王卓鈞、國安局長蔡朝明，應立刻下臺。

l   立法院立即修改限縮人民權利的「集會遊行法」。

野草莓運動的參與者於運動結束之後，仍然保持一定程度的聯繫；進而於各地各校成立不同社團，例如林飛帆於成大投入零貳社的組織活動；當時為就讀台中一中的魏揚與建國中學的陳為廷後來一起考上清大，成立基進筆記。以上人物為太陽花學運的核心參與者。』

所以，歷史的走向，冥冥中自有定數。今天，他們受心靈導師的啟發覺醒，並一起發動新時代的公民思辨運動來阻止黑箱服貿；明天，將有更多個林飛帆、魏揚、陳為廷，在下一個歷史的十字路口站出來令人驚艷！

聽過楊斯棓醫師四次的演講後（1110台灣公義會邀請和柯文哲醫師同台演講150th場、20140302白色的力量、TED演講、20140327台灣大學水工所183rd演講)，深深拜服，深刻了解這已經不是我們這些步入中年的人的舞台了，相信透過他200場海內外的演講將誕生許多下一代運動的中堅份子。

他也謙稱見到林魏陳三人的所作所為，一樣發覺自己老了：見到電視上張慶忠30秒通過服貿送出委員會，只能作夢夢到自己衝進立法院揍了他一拳，卻沒想到這群年輕人真的做到衝進立法院！但比起香港的黃之鋒、16歲創學民思潮參與社會運動，林魏陳三人一樣是老了。

But，Et Aiors？那又怎樣？

Just when I thought I was out...they pull me back in.

就像楊醫師的環島演講苦行給我們的啟示一樣：

沒有誰是命定之人……

時勢所趨，時代潮流至此，自己的國家自己救，自己的環境、該留給後代的台灣土地，就由自己創造。

後記：

我有認真的查了一下80/20法則是哪一國人提出的。不是蔡依橙，是個義大利人

〜下次楊醫師的有獎徵答大家就知道了^^

什麼是80/20法則

又稱為帕累托法則、帕累托定律、最省力法則或不平衡原則、猶太法則。此法則是由約瑟夫·朱蘭（Joseph M. Juran）根據維爾弗雷多·帕累托本人當年對義大利20%的人口擁有80%的財產的觀察而推論出來的。

（FromMBA智库百科）