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星期四, 10月 21, 2010

【微革命】沒有開刀的日子 ——2010 VIVA 10與會感想


October 21, 2010
沒有開刀的日子,沒事忙的日子,我真是宅得可以。不曉得算不算お宅Otaku一族??

Aria Las Vegas參加VIVA 10,聽完演講後總是一頭栽進房裡玩電腦。坐在電腦前做了不少事自以為跟上了世界的腳步但實際上nothing!
Nothing的事實促成了更大更多的焦慮在網路世界裏

看台上專家們熱烈談論著closure device for large endovascular tools(簡單講就是做完心導管或放完主動脈支架血管後直接用來修復血管,不用壓兩小時、躺滿8小時的好東西),及atherectomy(清除動脈硬化斑塊)的四种FDA核准工具。可以從這樣的大會裡見到真正醫生應該要做的事,是專注於如何解決病人的問題而不是以價格、經濟效益為首要考量。

想想我們在台灣的處境:就算廠商費了九牛二虎之力通過衛生署查驗登記,產品以自費之姿出現在市場上,健保局再以行政法規指示DRG項目不得出現「自費特材」;加上醫改會以霉体攻擊醫界死要錢形象製造階級對立,上下夾擊之下,我想沒有醫生會主動推銷這樣的產品,於是大家只好在健保齊頭式的平等下繼續第三世界國家應有的醫療水準。過了幾年,如果廠商熬得過去、沒退出台灣市場,這些東西終於有機會用「新醫療項目」被納入健保,醫生又因總額箝制不想用高價耗材,於是一切終究是一場空……

我在想,指引(Guideline不斷翻新,如果有天closure device在它被納入健保前成為ACC/AHA/SVS guidelineClass I的治療選項,台灣民眾因為在國內用不到因此發生併發症到底要告醫師瀆職呢?還是申請國賠?

--公務員不法行為或公共設施設置、管理有缺失,造成人民生命、身體或財產受損害,可向發生地縣市政府提出國賠請求。
當事人提出國賠請求時,必須證明公務員行使公權力係屬不法或過失,同時證明自己權利遭受侵害。

參考類似的2010 CPR guideline更新後衛署反應:

針對這項新指引,國內外專家也多表贊同……對此,衛生署也將與醫學界、消防單位等機關討論,並提案到「緊急醫療諮詢委員會」,跟進國際教學器材,最快將自明年起宣導新式CPR 

信不信沒多久就會有民眾指控消防署EMT未按世界標準急救病患以致於患者不治?

20100720 全民健康保險的若干迷思」一文中楊志良指出:
全民健康保險開辦十五年以來,已經成為我國重要的社會安全制度,並且與民眾的生活密不可分,但是民眾往往忽略了社會保險商業保險本質的不同,而對於全民健康保險產生了若干的迷思,成為影響推動健保改革的阻力,所以有必要從社會保險的原則談起,藉以破除這些迷思,建立民眾清楚的全民健保觀念。
    社會保險與商業保險間的共通點在於藉由大數法則來共同分擔風險,而其相異之處,諸如社會保險重在增進社會安全,不同於商業保險以追求利潤為重;社會保險講求量能付費,不同於商業保險依風險計費;社會保險之給付一視同仁,不同於商業保險依其保費高低而有所差異;社會保險多為強制保險,不同於商業保險由民眾自由投保;社會保險對於合乎保險資格一律納保,不同於商業保險視其風險得以拒保。且在社會保險制度裡,政府之職責較重,有時必須承擔最後的財務責任。
 健保應該保大不保小?
每當健保財務吃緊時,就有人主張健保應該只保大病,而不該保感冒、蛀牙之類的小病,這樣的主張確實可以有效節制健保的支出,但是對於弱勢的民眾而言,一些小病的醫療支出,都可能是經濟上非常大的負擔,如果健保只保大病不保小病,就無法照顧到弱勢民眾的就醫權益,並達到增進社會安全的目的;況且對於簡單或所謂輕微的疾病加以治療,可以治癒或避免成為重病的機會甚大,也有可能節省下更多惡化成重病時的醫療支出,所以世界各國對於社會性的健康保險大多是大小病通保,且在保險的趨勢上,在疾病發生前的預防保健也選擇成本低、效益高者給付。另外,愈是大病,愈有可能投入很多的資源,但病人卻往生,從個人或社會的觀點,理賠的效果為零,此與其他保險理賠後,理賠的金錢或物品仍具有一定的價值,在本質上有很大的不同。
          
自承左派的楊署長自己都知道全民健保是社會保險,怎麼不開放商業保險來做新醫療技術及他所謂的「大病」這一塊?台灣不是華人民主社會最終的明燈?怎麼在這方面搞得連社會主義還不如、妄想學習極權國家用政府力量承擔一切?台灣人就喜歡說一套做一套,最好大家一起死。

陶子說: 國父當時是一個好醫生,幹嘛去革命(如果不管藍大的考證參見國慶日其實應該是3月1?書讀那麼多要幹什麼,不能自掃門前雪。


「宅神」朱學恆甚至語出驚人說:「我們恐怕只有訴諸革命才有辦法改變……。」(如果宅神被抓去關請原諒我顛三倒四,斷章取義……)

恐怕只有訴諸革命才有辦法改變一切!

星期二, 10月 05, 2010

【緣起】那些肉身菩薩用鮮血教會我的事


 October 5, 2010
這些日子以來陪著學弟開了許多刀,從常見的急性心肌梗塞直接做繞道手術(primary CABG)、左心室引流,微創開心手術,到腹主動脈瘤破裂血管置換、急性主動脈剝離行班特氏手術等。我也終於見識到自己隱藏的真正的「狂傲」--原來是要站在病人左邊開刀時才會顯現出來。

有時自己也會心驚:「神」與「魔」,其實僅有一線之隔。

但真正令我感慨的,是從前醫師行醫的那個美好年代,已經逝去而不復返了。

年輕時換過好多雙Birkenstock鞋:剛開始是為了顏色、樣式、山寨版或原廠貨;到後來,換鞋的理由,卻往往是「那一台刀的病人死了」。曾經我也逼自己深刻地記住每個肉身菩薩的名字;但現在,我開始連上個月的病人姓名都感到模糊。

柯P說,有葉克膜之後,10年來台大心臟外科再也沒有病人”Die on table”(死在手術臺上)。但其實在我輩心中,算不算”Die on table”自己心裡明白;會在乎形式的只有家屬而已。

很難忘記躺在亞東醫院鞋櫃中那幾雙血淋淋的鞋子;每雙都代表了一個用鮮血寫成的教訓。打掃阿姨偶而會好心地幫忙清洗,洗的了鮮血洗不去椎心瀝血的記憶;但畢竟也是這樣一路挺過來了。

第一次當上主治醫師後遭遇到的〝Die on table〞:一個主動脈瓣罹患感染性心內膜炎的老阿嬤;忘不了告知她家屬惡耗時他們的驚詫、與瞳孔中映照出的疲憊虛脫的我。

第一次術中發生的左心室破裂、需要把心臟切下來修補完再自體移植種回心臟的慘事。

太多的第一次,除了謝謝這些肉身菩薩,也不曉得要感謝天還是感謝誰,讓我能一路跌跌撞撞成就最後的成熟階段。

站在Operator對面的位置開刀,愈來愈能體會老師們及學長的心情。

也許是普世認為危險的心臟手術,無形中保護了我們這一行吧?但面對目前愈來愈險峻的醫療環境,我可不認為未來也是如此。

個人深深地覺得,未來最大的醫療糾紛風險,必定隱藏在醫學中心級的教學醫院中。猶記得當年許醫師的教誨:住院醫師時代,最重要的是見識各種重大手術併發症以及老師們的處理方式;當然我也真的學習到各種光怪陸離的併發症,以及「台大」光環如何地屹立不搖。但未來呢?哪個家屬可以接受「可能的併發症」、「死亡的可能性」這種說辭?
--就算術前講得清清楚楚。在醫師普遍只求自保的情形下,年輕一輩要主刀的機會更難了--等你當主治醫師再自己練自己扛了。

我開始質疑即使二代健保、三代健保、n代健保實施,當我們這一代老到需要醫療照護時,就算國家財務仍無問題,Where is the competent physician

當我在手術台上,儘管是站在協助教導的立場,我還是會瘋狂地做到最好。但下了台,剩餘的照護任務都賦予學弟去承擔。畢竟人都需要長大;不管這個代價有多大,要背負多少人命。我常戲稱學弟的神主牌光熱足堪庇蔭眾生;連一些不可能存活的刀,多少狀況差到不行的病人竟然也都活了下來--在我的狂刀及學弟運勢的庇佑之下。雖然我居功厥偉,但我可不至於自我膨脹到都以為是自己的功勞;畢竟謀事在人,成事在天。我想真正讓病人活下來的還是「天意」吧?!

只是未來的新生代外科醫師究竟該如何自處?如何閃過各種醫療糾紛,在滿天血雨中匍伏前進以達到成熟的境界?我很難想像。


星期日, 8月 29, 2010

如果你當我是神,麻煩注意一下你跟神講話的態度!


(圖片引用自God Wants To Talk To You網站)
August 29, 2010
急診主任於下班回家途中,在醫院附近路口網咖撿回一個到院前心跳停止的34歲年輕男性。

我在下午五點半看完門診,匆匆忙忙帶著兩個小孩及母親到台茂用餐,準備觀賞6點半的「神偷奶爸」。就在吃飯中接到急診護理師的緊急電話,我的一顆心不停地往下沈;心臟外科醫師每次計畫好的約會,不管是團隊聚餐、小組討論、還是陪家人看電影,總會被突如其來的Emergency打斷,屢試不爽。
不管如何,為能救回年輕的生命,一如往常我還是儘快上車,穿過下班人潮及重重車陣,用最快的時間衝回醫院,然後用最短的時間裝上葉克膜。

CPR邊裝葉克膜,啟動後病患的心跳及血壓還是沒有恢復。胸前的心臟超音波顯示心臟紋風不動,但並沒有太多心包膜積液。同時葉克膜的流量顯示並不穩定。
「完蛋了,這病人八、九成是主動脈剝離所造成的到院前心跳停止」我在心裏嘀咕著。
家屬終於在我們急救完成後到場。年輕的太太在慌張不知所措中還是聽完我們初步的剖析,緊接著我們送病患去進行腦部及胸腹部電腦斷層檢查,果然證明了我們心中最深沉的恐懼--由於急性主動脈剝離,冠狀動脈開口的血流完全被血管壁剝離的血管假腔阻隔,造成心因性猝死及葉克膜急救無效。

我概略地描述病情給太太和病患哥哥聽,並告知預後極差及可能必須宣告死亡的理由。

「不會的,他不會這樣對我的。而且他兩個月前才剛莫名其妙信了耶穌,他一定會有救的……」第一時間的Denial是合理而且可以預期的,精神科老師有教。

「而且他剛剛打給我的時候還好好的,只是說他很不舒服而已,怎麼現在會救不起來……
難道妳又要說是我們這家爛醫院搞死妳先生的?還是EMT跟急診造假,病人不是到院前心跳停止??我心中的怒火逐漸被燃起。

「不管怎樣,不管你是好醫師壞醫師,我只知道我弟弟送來你們醫院被醫死了……」哥哥叫囂著。

急性主動脈剝離造成的心因性猝死及到院前心跳停止,你當我是神嗎?不管什麼病怎麼死的我都救得回來嗎??而且你如果真的當我是神,那也該注意一下你講話的態度吧?

我憤怒地交待了加護病房,讓家屬發洩完情緒再抬走病人。至於第二天上班時間如果回來想開死亡證明,能接受「急性主動脈剝離死因的話我們就開給他們,否則只好委屈病人死後還要遭受法醫的千刀萬剮,只為了家屬的「合理」懷疑。

這件事讓我又想起之前健保審查委員核刪葉克膜的不愉快記憶
--起因於病患家屬去告健保局說我們浪費醫療資源,幹嘛救他家人云云……
我特意交待我們團隊,記住這個家屬的姓名嘴臉,下次必要時絕對要依法行政,決不在他身上浪費醫療資源。

這社會不知好歹的人真的太多了。要死了就拼命找人救,救得半死不活又怪你害他家屬不得善終、浪費醫療資源。

如果你們真要把我們當神,也請注意你們對神的態度!

星期六, 7月 31, 2010

開始不快樂!


July 31, 2010
發覺自己開始不快樂。

周遭的人又不停地在進行板塊挪移:移往聖保祿、怡仁、新長榮醫院。人員的異動,不輸當年新店慈濟及署立雙和醫院開幕時的亞東醫院。

如果我容易憂傷,是因為我總比大多數人看到事件發展的好幾步之後。

 某個星期六,早上8點我開始值外科加護病房的班。因為當天也值心臟外科 On call班,因此我排了一台冠狀動脈繞道手術。開刀中陸續有些臨床的瑣事打電話進來,與重症專科護理師在電話中溝通後,總算一一解決。下午手術結束後,因為接著當班沒有心臟外科的專科護理師,因此我必須自己開醫囑單及Primary care,同時要兼顧葉克膜(ECMO)專區的三台ECMO病患及外圍一般病房所有心臟外科病人的Primary care;而又很不幸地因為繞道手術病患發生術後出血,必須再入開刀房進行Reopen。一陣忙亂之後,Reopen時又不幸發生CPR,必須為病患裝上葉克膜。此時因加護病房ECMO專區床位已滿,必須由我這個加護病房當值值醫師去商借床位、及協調內外科各加護病房護理照護人力、出人照顧多出來的第四台ECMO;可是我還在手術檯上進行CPR……

還好有醫務部王主任及護理部副主任願意從家中出來幫我解決一干問題。懷著低沉的心下了刀,繼續Primary care,此時要面對的是4ECMO病人及一堆外圍病患;還好其他加護病房病患有重症專科護理師幫我檔著。當然晚上也是一夜勞頓--在開了一天刀之後。

 這樣的值班狀況在不知不覺間已經變成是常態了。我不知道自己還有幾年光景可以這樣玩。

 很難忘記當時在手術檯上CPR時的心酸:為什麼我要在這個地方、這種時間、面臨這麼危險的情況?而且還要因為外面沒ECMO床位及缺乏護理照護人力,讓自己連開心手術術後病患需不需要裝ECMO也變得如此難以決定??

CVS心臟外科與其他科最大的不同,在於瞬息萬變;也因此一般病房及重症加護值班都是排除我們在外的,我必須倚賴自己的團隊來做為我最佳的助手,擔任我不在院內時的橋樑(我還要兼顧體系內各家分院)。不是我妄自尊大:我想我所建立的團隊應該是在最短時間內、用最少金額建立起的Competent CVS Team吧?如果不是心臟內科的派系問題,我們早該已強大到足以威脅長庚心臟外科。如果因為醫院的關係未來要走向衰敗,我也只能徒呼負負,莫可奈何。

對於管理階層「主治醫師應有值第一線班的心理準備」的提示,我想這句話對CVS主治醫師而言,應該是不值一哂的吧?

「升官發財請由他道,不能吃苦莫入此門」:猶記得振興醫院心臟外科張主任介紹CVSDRG實施前後的成本分析時,簡報最後那張對聯,以及他語氣中的無奈。

「對沒日沒夜的心臟外科醫師來說,是這個社會虧欠我們......在心臟學會年會上長庚醫院的大老林教授所說的話,無時無刻不在刺痛我們的神經。

夢想與事業結合的難處,在見到大女兒瑞恩帝兒幼稚園畢業典禮時,幾千人聚集於大學體育館時的盛況,再次於心頭翻騰不已--看!辦幼稚園也能辦成這樣!

對未來有何夢想?EMBA同學人禎問我,在黃浦江邊。

“I want to be free!!”--何時我們才能達成財富自由、心靈自由?

當南部某大醫院在挖角我們團隊時,任職金融業的好友說了句影響深遠的話:「當你從小垃圾車換成大垃圾車,改變的有多少?不還是也在載垃圾嗎?」
結果他自己選擇不再載垃圾了--他整個換了一台車,投到生醫產業去了。

若有基本,天下碌碌之輩,誠不足慮也。
哀!

【昔時因今日意】請家屬過來


July 31, 2010
「請家屬過來」
「家屬問解釋病情可以在電話中嗎?有一定要到場嗎?」護理師問。
「是很麻煩!但是妳告訴他,再麻煩也不用太久、太多次了」我沒好氣地回答。

是ㄚ!一生中能有幾次需要處理、面對家人的死亡?

前幾天在研討會上又看到學生時代的“疾病三段五級預防”,嗯!看看就好,下次再想。

太多人就算已被告知目前查出來的病,不見棺材不掉淚,總要拖到不可收拾才肯面對;而我們心臟外科,卻要擔任最後守門員的角色,承擔勝敗責任。

「“好好的”進來,怎麼開刀後就中風了?早知道就不開了。」
“好好的”就不會進來醫院了!?難道是醫院去路上拉你母親進來開刀的?3%~5%的手術風險,憑什麼你以為一定都是死別人呢?

「胸部傷口癒合這麼差,怎麼醫生都沒講?早知道就不開了。」
「從葉克膜醫師手下生還就該謝天了;之後漫長的復健與併發症處理是必經的歷程。妳怎麼不乾脆問怎麼還沒死算了??」在經歷一切的辛勞之後,還要面對這些家屬的奇怪邏輯,我冷眼看待一切。

人心不足蛇吞象。要死了,只求親人能活;活下來,又加碼希望她能手腳無損,智能正常。

豈能事事盡如人意?

星期六, 6月 26, 2010

Et Aiors?那又怎樣?



轉眼今年的6月又要結束了。

每天經過,「深藍」地中海餐廳旁的荷花依舊開著。
可以是急診刀,可以是下雨,也可以是太累的理由;總之,三年了,可不可以真的好好去拍一下荷花?

「我等到花兒都謝了」,97年祖德的過世驚醒了渾渾噩噩過日子的我。醫療行為不能中斷、學校課業要兼顧、家庭生活也不能Just stop for a while¾¾但是你這個主角可以選擇不要是被現實推著走的,可以選擇不要無奈的過日子。

3年的敏盛生涯,有悲、有喜、有無奈、有憤怒。寫了許多文章,愈來愈了解自己,也愈來愈看清人世的醜惡與自己的與眾不同。

老婆的好友提到我無名的部落格。
「好久沒更新了」我笑著說。
「不是沒東西可寫,是太多的負面評論想寫又不能寫,寫出來怕嚇壞大家。」彼此會心一笑。
那也許可以寫寫上海世博遊記吧!寫酒店的見聞、寫為何我不跟大家去酒店?!

比起去酒店,我寧願坐在黃浦江畔沈思。


打斷忙碌生活、讓我獲得救贖的一個禮拜上海行程,有兩個下午、兩個晚上泡在濱江大道的Bund View Coffee

行到水窮處,坐看雲起時。

你可以因為人謀不臧買不到船票;但誰都奪不走你走在河邊,吹著風、坐著欣賞大小船隻熙來攘往的閒情逸致。偶而傳來的幾聲外灘鐘響,讓人有時空錯置的幻覺。
 
5/30: 出發前留影。把公務手機丟在家裡不管的感覺真好!!

If you had your life to live over again, you would......and what do you worry less about?
I say:
"I'd choose other jobs and worry less about my patients.
昨晚的英文對話課我這樣回答老師

之前倦勤了好一陣子。

在忙碌的臨床業務中,還要分心計劃未來,應付其他部門的交相攻詰,我開始覺得力不從心。

我想,也許是該放棄溫和的改革腳步了。身處在醫院之中,你的部門設備支出、人力需求增加、額度增加,代表的就是其他科的萎縮、被侵犯;也難怪在上次ECMO會議上我會四面楚歌。還好在會議上李副強硬地堅持了我們的願景,力壓所有的聲音,否則當天我可能是拍桌走人!

「不要把自己做小」講起來容易,傷到自身利益時,各個部門就顧不得公司、整體醫院了。

Et Aiors?那又怎樣?

我想,是時侯該釐清自己未來走向了。

星期六, 4月 10, 2010

告全體軍民同胞書

(圖片引用自網路)


Dear Pals
一直想寫這封信,卻因不斷地應付內外交攻的事而耽擱了。
有人問我:「一直說體循師過多,是不是在嫌我們?當初招這麼多人及找大家進來團隊不也都是我的意思?」
不知道有多少人有一樣的疑問?

再看到上禮拜的科會記錄:
「這樣一個蘿蔔一個坑要如何排假?」
「為什麼只有體循師要幫忙卡空位?」
我想,到這個階段再不發聲,恐怕不久我的劍鋒又要忍不住出來傷人了。
給大家看看周副的信,大家就知道壓力有多大。

大家覺得以我們的performance,整個團隊需要幾個人?

在我看來,2個體循師,2個外科技術員,4個專科護理師或與外科、與心臟內科共用專科護理師,每一間有導管室的分院配一個心臟外科主治醫師,大概也就是最符合本體系的配置吧?所以有多少人是冗員(包括主治醫師)?甚麼是你的核心價值與不可取代性?
自從去年年初被企劃室精算一次成本結構後,我無時無刻不在思考如何變革。
這個團隊,是在李源德院長、李愛先主任、張益誠副院長、李副的幫忙與刻意容忍下,才能成長到今天的規模。否則,當初一個主治醫師、一個領不了多少錢的體循師、一個外科助手、一個專科護理師就夠了;哪裏還需要我們這些人的存在?為什麼要來攪皺一池春水?

大家知不知道在我們團隊開始前,常常開什麼手術就死什麼、病人也不太能得到照顧的時代?

還記不記得體循師兼外助,錢領得少、開刀中做血液氧合濃度檢查要送到檢驗科的荒謬年代?

還記不記得心臟外科只有白天有專科護理師,晚上若當天有開心病患才需要留下來或找外院的人兼職大夜班的日子?

難道只有一個外助,我們還能容忍他出去實習五個月的不可思議行為?

不談革命情感;請大家自己想想,沒有這樣的團隊,要如何輪休、如何去上課、如何去台大受訓、如何悠閒的時候悠閒、忙的時候忙;更重要的是怎麼會有這樣的薪水入帳?
我覺得除了專科護理師的薪水之外,我沒有虧待任何人。

在團隊發展不受拘束的時代,為什麼我們還無法發揮出最大的產能?我想大家都心知肚明:就是幾顆老鼠屎,加上一些部門長久以來的積習不振阻礙了我們。
請大家在此關鍵時刻相忍為我;同事可以不是朋友,但同在一條船上,恐怕你連選擇誰先跳船的機會都沒有。如果大家還希望在不動家庭的情況下愉快的工作,我所踏出的下一步將是一個開端;如果未來計畫成案,沒有人需要離開,我們將發揮最大產能,同時所有員工都能選擇入股,所作即所得,豈不快哉!!

It's time to change!

Sincerely request our entire team members think the future together.
If we succeed, the CVS management will depend on me. I think my integrity could be your dependence.
But if we failed, I will seek for any alternatives, any possibility

星期日, 2月 28, 2010

【昔時因今日意】就醫行為之我見


February 28, 2010
從前的ICU值班日,通常也是我部落格的更新日;曾幾何時,部落格的更新卻變得如此難為?

有太多想做、必須做、不得不做的事情同時在進行著……..
我像一匹奮力要拖動所有馬車一起前進的馬,終有力竭之時。

對比亞東時代的生活:早上七點查房、開刀、休息、再開刀、休息、再開刀,或中間攙入處理病人的急事;生活被太多不規則發生的事打斷,只想不斷地證明自己的能力給長官、外人及自己看。
而在敏盛,我站穩了腳步,不再需要理會外界與來自自身的質疑;但卻要面對更多人生、社會、與制度的大哉問。

很多的憤懣在心中不斷滋長。

我告訴老婆:「從今而後,我若不是成為偉大的人,就可能是個極端的反社會份子;而要拜託妳,守住我最後的良知!」

當超過九成的病患、病患家屬,開始以為他們來看病就是消費者,必須得到消費者應有的對待;有誰肯正視他們有沒有“付出”相等代價來獲取相等服務?
這個代價可能是錢--健保只能供你溫飽,要大魚大肉請拿錢增稅來換。
這個代價可能是時間--更好的服務在台大醫院有,你要不要去都可以。只是現實上你必須考量到自己有沒有空、有沒有辦法掛到號;還有到時候誰跑台北照顧病患及未來回診等也都是問題,也都要列入考慮。

常常遇到一些關於轉院的紛爭與遐想。

「這麼大的醫院,怎麼急診會沒有整型外科??」、「這麼大的醫院,怎麼會沒有皮膚科??」--用肚臍想也知道在這個健保總額的年代有幾個整型外科與皮膚科醫師願意留下來還待在大醫院的?

「你父親這種病況,要轉到醫學中心去治療比較適當。」
「可是我家離你們醫院比較近……」--是啊!是比較近;近但是得不到應有的照顧你也沒關係嗎?

「我太太癌症,女兒憂鬱症,有兩個人要照顧,我不能倒下,因此沒有時間開刀」--寧願花時間Doctor Shopping,也不肯用三天時間住院做繞道手術的周邊動脈血管阻塞病人如是說。

一般民眾選醫院也用選餐廳之碰運氣想法:以建築物外表、鄰里口碑來先入為主。選擇醫生更是。
更奇特的是民眾對於自己平日醫生所轉介別科醫師的看法:「我跟這個醫生這麼久了,他介紹的醫生準沒錯」。忽略了醫生間的派系問題、相關利益的糾葛、及醫師本身的專業素養及對他科的了解與判斷力。

醫生可以是純粹真正的服務提供者,如醫學美容、健檢諮詢等。
但大部分的醫生,他們所從事的是代天巡狩的任務;換句話說,是病患有病痛、有不適,醫生用專業知識來協助他復原。
--怎麼所有人都忘了這前後的因果關係?

如果大部分的病患,都以為他們走進醫院就該要得救,那也怨不得醫師要開始不得不把他們當成敵人。

第一次收到檢察官傳票。
第一次的出庭。
可笑的是每次有糾紛,都是發生在幫別科病人於截肢前的最後努力嘗試之後。上次是在亞東時代遇到的那該死的計程車司機,這次又是恩將仇報的骨折車禍病患。
儘管術前都已明白告知超過黃金治療期的46小時,後續的血管繞道手術只是盡人事,做最後的努力,這些人仍舊不肯聽天命,硬要在被截肢後拉人陪葬。
--請問這錯過的黃金時間你要怨誰?
--這也怨不得我們這些做醫生的要錄音、錄影、寫好病歷記錄,以應付病患前後不一的醜惡嘴臉。

「防禦性醫療之必需」一直是歐美90年代以來持續不斷的爭論--誰說好心一定有好報?
對被交付生死重責大任的恐懼,也讓自己開始偏好急診手術而不喜歡預約的手術。

反正大家都不愛手術、不喜歡開刀,不喜歡未雨綢繆治病,醫生也不喜歡,那大家就修羅場上見吧!!

星期二, 2月 02, 2010

【緣起】Game over


February 2, 2010


多麼希望不要醒來,或這一切只是場惡夢……
   
醫院的手機每天固定在清晨56點時傳送病患抽血異常值簡訊。
Lactic acid : 21
Lactic acid : 19
Lactic acid : 14
Lactic acid : 18
.
.
.
.
來來回回的乳酸值,象徵著病人組織行無氧呼吸及器官衰竭的程度;而我的心情也隨著它的高低變化反向地起伏。

每天心情沈重地出門,在加護病房看著病人,努力找尋讓他、讓我覺得可以存活下去的理由。但終於最後還是走到多重器官衰竭的老路,同時病人愈來愈顯清明的意識格外顯得諷刺。

「再怎麼有把握的手術,我永遠都保留1 %uncertainty
1 %的不確定性要看天意,看你這一生所造的業」
「誰知道這次會不會是你最後的審判?……
我的話言猶在耳,也如暮鼓晨鐘不斷地敲擊著我。

是啊!這可以是你最後的審判,但為什麼我必須參與?

心臟外科醫師的身心煎熬,遠超過一般人的想像。
24小時On call,每次接起手機,總害怕又聽到某個病人病況改變的消息。

試著冰心、以為心冷,卻總不能生死由他……是什麼在牽絆著我們?

「對沒日沒夜的心臟外科醫師來說,是這個社會對不起我們……長庚教授的一席話,總教人泫然欲泣,心有戚戚焉。
是什麼驅使自己走上這一條不歸路的?已經許久不曾回顧這個議題。

學生時代的見習、實習經驗,讓我們增廣了視野,也終於了解到:只有外科系能「治癒病人」的現實。於是同屆的幾個同學一起相約走外科--因為我們直來直往的個性都受不了與家屬虛以委蛇的曲折虛偽,及病人只能病況趨緩、甚或暫時與疾病共存的殘酷現實。而除了走進外科訓練之外,在分科時我又挑選了辛苦的心臟外科;唯一的理由,竟然是心臟外科是台大外科最強的一科」、「我受夠了從小到大,什麼都要自學的痛苦」、「我要住院醫師訓練完就能獨當一面

基本上這些邏輯都沒錯;只不過沒想到的是:我畢竟還是要在生死議題上踽踽獨行,慢慢咀嚼個中的苦楚。
   
很難忘記許多的第一次:
Ø  第一次的Die on table:突然要面對術前都沒有出現的家屬,告知他們這個晴天霹靂的消息。
Ø  第一次的Protamine魚精蛋白)過敏:從自栩為一流的身手卻要苦吞敗戰投手的惡名。
Ø  第一次的微創瓣膜手術所遭遇的災難:從主動脈瓣膜置換術變成微創班特氏手術,一個令人難堪的諷刺。
Ø  第一次為瓣膜置換做延伸性心房切開術,卻因太靠近主動脈,幾乎無法縫合時那種整個手術台面佈滿縫線、深怕自己不能順利完成手術的椎心之痛。

一放手,就要失去你的生命……生命中不能承受之輕

術前的全心託付,自己建立的名聲,天意的不確定性……各種影像紛至沓來、如真似幻。

也許是中華民族的宿命論與生死觀在作祟吧?--對於病人的生死,我並不曾豁達、也不能豁達。

這也許就是你最後的審判也說不定……
But why me??

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--這可不是再塞個銅板一切就能重來的