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星期二, 7月 15, 2014

高築牆,廣積糧


(Credit: Anne Oeldorf-Hirsch CC BY 2.0)

剛參加完新思惟的臨床研究與論文發表工作坊。原本一堂2萬一千元的課,隨著時序的推移已經變成了三萬元的課。

一樣,三萬塊很貴嗎?端看你重視的是value還是price

其實很多行業裡的know-how,說穿了就不值錢。就像當天上課的講義,精美、步驟詳實,根本都可以拿來出版教學書了,出一本像松崗在每種軟體上市時所發的500~600元的書。
但是這樣子賣值得嗎?還是拿來上課收費值得?答案顯然是後者。

我們醫界的中生代和新生代有識之士都在找尋出路,所以我樂於參與蔡校長的每個企劃、並真實地習得許多能力,謝謝新思惟團隊帶給我的每次都滿滿的感動。

在接受DRG的相關訪問時我提到:歷經兩階段DRG實施之後,心臟血管外科有八九成手術和疾病被納入DRG。在面對病患嚴重度與日俱增,與遊戲規則不改、心臟外科永遠被院方歸類為賠錢科的情形下,設備更新、人員補足永遠是空談幻想。再加上台灣的醫材、藥材不斷cost down,一些尖端材料設備不是不進台灣、就是跨不過要打進醫院的七五折門檻情形下,除了北榮、台大、長庚等公立醫學中心和精於成本計算的集團醫院,我看不出台灣的CVS還有什麼搞頭;所以極現實的問題是:不管醫師如何努力,若固守核心專長,非上述三家醫院的CVS註定要在世界的潮流中缺席;除非你做Dry lab、除非你做的是出類拔萃的基礎實驗。那我們學這些臨床研究論文發表的技能做什麼?

所以其實未來出路該如何,很明顯答案都在你我心中。

(以下開放剪貼時間)禾馨婦產科的蘇怡寧學長教我們:
「這幾年 在愈來愈艱困的醫療環境之中
我們發現
離追求我們夢想中的高品質醫療似乎愈來愈遠
當然 大環境不是我們可以控制的
但畢竟
醫療的本質到底在哪裡?
是教育?是研究?
還是我們的臨床服務?
我們是醫者
臨床服務的需求才是醫療的本質
再好的醫學研究如果不能運用在臨床服務
也是枉然」

如果不能停止追求卓越,除了像蔡校長一般另圖蹊徑外,恐怕真的只有出走一途了。在臨行之前,全面地武裝自己、增強自己是必須的;隱身豬龍城寨、開業或從事醫美當然也都是可行之道,但你確定有天斧頭幫的高手殺進來時你有足夠實力對抗?
所以,當我們發動攻擊、稍挫健保署顢頇實施DRG第二階段的銳氣之時,連醫界自身都還有人怨我們何不閉嘴、讓所有科別一同享用DRG的苦楚、順便讓健保早日崩盤?
我只能說:官員們的無知與天真是無止境的,所以地獄永遠到達不了最底層;在我們準備好之前,讓鐵達尼號慢點沉也不失為自保之道。

醫療的本質在哪兒?臨床服務的需求才是醫療的本質,所以我們不能放棄當初追求卓越的理想。別人不做球給我,我就做球給自己。

眾所期盼的全自費醫療當然也是一種出路:但是當下顯然你必須照政府規範的自經區國際醫療專區來玩,敢讓她惱羞成怒就出手獵殺你。

身處地獄,下一站絕不是天堂;但就算失望也不能絕望,因為我們的年齡還不夠格絕望。


高築牆,廣積糧,緩稱王。繼續加油!

健保桎梏之下,醫德是尛?


(Credit:  Nyki m)

全民健保實施快二十年了。二十年間,台灣醫界失去了醫療訂價權、媒體話語權,並在民刑法的冷酷夾攻下,成了過街老鼠人人喊打。這三者所影響的並不是我們的生計,而是「專業裁量權」自由的喪失──開個藥、做個檢查、建議治療等,醫師考慮的已不是何者最適於病人,反而是「何者最便宜」、「怎樣才不會被告」、「哪種治療風險最低」。

多代以來累積下來的醫界龐大資產,轉眼間就要在這一代公衛學者的閉門實驗中灰飛煙滅,怎能不教人心痛?

71日已經上路的第二階段DRG2010年第一階段實施前,有人問的健保總經理「如果醫院拒收本身慢性病太多、顯然會虧本的病患時該如何處理?」他的回答竟然是「醫界不會這麼沒醫德。」

健保桎梏之下,醫德是

90%納入DRG的心臟外科為例:心房中膈缺損和心室中膈缺損,平圴住五天,統計時應該是被與內科治療一起納入;開刀花費要和放閉鎖器平均計算,顯屬荒謬。繞道手術+瓣膜手術心臟手術+心律調節器置入雙瓣膜手術洗腎病人心臟手術……等等在病人困難度遽增的今日幾乎每台刀都虧本健保署要大家截長補短在單科根本做不到衍生而來的是每家醫院的心臟外科都被歸為賠錢科要設備更新人才羅致總有無盡的刁難沒有新血加入也是必然的命運;因為這個國家不鼓勵這個科。

DRG給付的CMI加成應該回推到各科不應整家醫院總括式給付;如此一來健保署不需額外補錢,只要重分配,就能落實照護重症科在醫院成本會計的呈現上也較正向,要提人事及採購預算才有利

但是這些微觀的改革,遠比不上整體的變革所可能發揮的角色,只是徒然讓非醫界人士以為我們又在內鬨罷了。

「已經忍了二十年了!我們再忍二十年好嗎?」花崗一郎最後跪地求莫那‧道,他怒目回答:「再忍二十年就不是賽德克!」

一樣,再忍二十年,

台灣就不再是我們愛的台灣了──給醫界同仁。

星期四, 7月 03, 2014

有權勢的人啊,請你們要記住被犧牲的弱勢族群的容貌!

Credit: Clare Solomon (CC BY-NC-SA 2.0)

10371日起實施的健保第2階段TW-DRGs住院診斷關聯群(254)(即一病一碼,不論醫療院所採取哪種治療方式,健保支付同病同酬),在醫勞盟幾位核心幹部不斷於社群網站發聲、與商業週刊深入報導後,衛生福利部終於在許銘能常務次長主持之下召開了一次「意見溝通協調會議」,並於隔日公告將爭議最大的17項疾病處置暫不列入實施項目。健保署並稱未來將邀集專科醫學會、醫院團體、付費者代表及專家學者等就上述重症及複雜程度較高疾病處置進一步討論DRGs分類,以符合實際臨床資源耗用。

正所謂「錯誤的政策比貪汙更可怕」:對比政策轉彎前後官員的冷嘲熱諷,和協調會中醫院代表、各大醫學會的發言,以及健保署所提供的書面資料,可以發現幾個施政上的重大瑕疵與現今台灣在各方面沉淪的原因如下:

1.   據健保署表示,DRGs上路前,從2011至今年,與醫院協會的協商已有11次;由於最近醫界基層醫師對此制強烈反彈,在聽取基層聲音後,將調整協商機制,未來不再只與主要代表醫院經營者的醫院協會進行協商云云。十足顯示了不管是以國家資源補助的公衛學者研究,還是代表醫界資方的醫院代表,其實都沒能在國家重大政策上扮演應有的宏觀角色,甚至對醫療崩壞推波助瀾而不自知。

2.   從此次協調會會可以進一步推論:全民健康保險會(健保會)三十五人委員中,醫院資方代表不論,「專家學者及公正人士五人」都還不一定是基層專業醫師,任意喊價對國家政策影響之鉅可以想見。

3.   台灣的DRGs係參考美國版本。DRGs與疾病編碼息息相關,目前台灣使用ICD-9系統,明年就要實施ICD-10,何必於此時硬推第二階段分類粗劣的DRGs﹖況且美國的ICD-10已經暫緩實施一年,就是因為從ICD-9的編碼到ICD-10的編碼不是一對一,還有許多的地方需要不斷修正。人家美國是用一個委員會來討論,台灣卻用一個組少數人來抄襲和外包DRGs程式,問題當然很多!在美國沒有確定之前我們健保署大概也很難理出一個科學性的DRGs設計邏輯公式,甚至連單機版程式到目前為止都未能在完成測試就要上路。此種「先求有、再求好」的鄉愿作風,希望官員們和眾口鑠金的公衛大老們祈禱不要有自己的親屬受害。

4.   高度争議的DRG政策,程序不正義,實質上也欠缺正義,既然如此粗糙,為何不宣佈全面暫緩施行,重新展開檢討改革?頭痛醫頭、腳痛醫腳,「讓會吵的人有糖吃」「不肯認錯」等正是當前台灣政府標準的代表意象。

5.   執意倉促上路,爆發争議,屆時醫病受害,誰將負責下台?「無人須負責」「隨便推一個人負責」也是當前台灣各項政策背離社會現實的主要癥結。下台並不代表負責!賠上的是全民的健康與醫療人員的血汗。

所以筆者在此呼籲:台灣健保多年沈疴,應立即全面檢討,改革總額管制、黑箱抽審、放大核刪等弊病,以挽救醫療崩壞,減少未來醫療難民人球悲劇。衛福部應儘快召開公開會議,進一步全面檢討健保相關制度改革,才是全民之福!在Big Data的時代,公開相關資訊、廣徵民意,絕對比幾個科員努力出來的計畫更符合社會現實。


有權勢的人啊,當你們有權制定重大政策時,請你們一定要記住,錯誤政策下可能被犧牲的弱勢族群的容貌!