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星期四, 6月 02, 2016

健保核刪(二)


每一季都有健保核刪需要申覆。這一季當然也不例外。

本季的特色:專挑健保特殊材料給付辦法沒有明講不能用、也沒有明講何時才能用的項目來核刪;滿足審查委員砍人的快感、氣死要寫申覆的人。

舉例來說:合併瓣膜修補或瓣膜置換的冠狀動脈繞道手術,傳統作法是在體外循環、心跳停止情形下做完所有步驟再重新讓心臟跳起來;我們這些年輕一輩的則結合不停跳手法,先做完繞道手術後再停下心臟、進行瓣膜手術,好處是減少心臟停止時間、減少心肌傷害。兩者最大的差別,當然還有多了一些耗材,包括一個44000點值的昂貴項目。於是有心的人,砍起這個44000點值的耗材莫不心中竊喜。

這對病患來說有何干係?當然有。

矯情健保制度,澤被蒼生之後,也譲有健保給付的耗材別想自費使用。

被刪的人,若是因此氣餒、因循苟且,從此心臟受損、心肌壞死增加都是你家的事。

但對我們這些「不能停止追求卓越」的人而言,說實話,只會生氣一時。人生的路很長,所有這個時代、這個制度、這群鳥人所帶來的羞辱,在競爭終點鹿死誰手猶未可知。


請拭目以待!

健保核刪(一)


最近收到保險組申報前的詢問公文。
冠心病,有心導管,做兩條冠狀動脈繞道手術:病人花費縂共50多萬,超過DRG給付上限點值48萬。保險組想確定有無cc可加。
我笑了笑,簽名了事。
這病患,洗腎五年,先前多次置放支架,最近還因胃出血暫停血小板抑制劑、結果支架栓塞、急性心肌梗塞後挽回一命;此次因不穩定型心絞痛來就醫。
在高風險情形下,我們選擇用融合式治療,取右手橈動脈接左內乳動脈做微創繞道手術、加上左主幹及右冠狀動脈開口支架置放,病人術後恢復良好,住院縂共14天出院。
是的,大家沒看錯:當今的DRG冷酷無情,管你治療多超凡、病患情況多惡劣。
萬芳醫院可以幫醫師吸收超過的損失。
我也可以承受這些鳥事的紛擾,因為病人是我親戚。
那你們呢?

未來的病人,還有這樣的醫院、醫生可以伸出援手嗎?

人性


半夜一點半,朦朧中接起電話。
「李醫師,不好意思,這裡是急診。95歲老婦人,sudden collapse,前陣子剛開完雙腳手術。電腦斷層看起來兩側肺動脈都有大塊血栓⋯⋯
「所以還在CPR嗎?」我問。
「沒有,血氧含量很差;會過心內,只是理論上要照會心臟外科。」
我嘆了口氣。

這樣的病況,是該開胸、體外循環做血栓清除,甚至裝上葉克膜⋯⋯然後呢?在ICU躺些時日再肺炎死掉~因為這是95歲、不能行走的女性病患。
就像我常開示家屬的:人生可以是生病死掉,不一定要生病然後還被人開刀治療死掉~另類安寧的想法
你是醫師當事人,這情形要如何抉擇?要選擇公事公辦,還是譲病人好走?
你是家屬,能否接受、放下?
你是病人,應該會很想善終、不要死的坑坑洞洞、死的毫無尊嚴。

於是我請急診室黃醫師把電話交給病人兒子,分析給他聽。而家屬也正如預期的,選擇不要再凌遅病人。

所以以上是個關於醫學倫理的溫馨小故事?
不是。我只是想宣洩情緒:在這種明顯無效醫療情形下何需一個CVS主治醫師大老遠、大半夜跑回急診告知家屬「不用救了?」
但在現實體制下急診照會就是如此、你就是活該、不然不爽不要做。
所幸我遇到黃醫師能幫忙解釋又遇到明理的家屬我才得以順利脫身免除可能要花兩個小時、只值200點值的過勞。

是的:「200」點值。算上0.92點值、主治醫師抽成,不到150元。中間的時間機會成本、行車風險,那是你家的事。

至於「過勞」?聽説主治醫師可沒納入勞基法,所以誰人顧性命,請好自為之。