WFU

星期三, 10月 30, 2013

自由定價


夾在臨床、教學、研究之間,拚死拚活讓自己用一個週末沉澱在學習之中,其實是件很奢侈的事。

NT.21000很貴嗎?

具核心專長的講師、做好每件事情的熱情 & Accountability、稱職的執行團隊、至目前為止不敗的口碑行銷,當然,還有不可或缺的「自由定價」。

「神」之等級的簡報思惟,最能一招轟進你腦袋的簡報術,這樣的學習、這樣的價格當然值得,They deserve it!

終於Metastasis出去的蔡醫師,以新思惟國際作試金石;從醫界的2.5級產業切入:既能提供自身經濟需求,又可濟醫師群體於水火之中、帶領年輕世代一起往前衝,實不啻為一良善的創舉。以蔡醫師的高瞻遠矚,相信這到目前為止的成績都只是牛刀小試而非終點,蠻令人拭目以待的。

──2.5 級產業最大特色在於:跨產業的整合經驗,永遠跑在客戶前面,低調為客戶作嫁,不容易被看見,資本小、卻長期默默賺錢,鮮少有虧損,XD

資料來源:台灣下一波主流系列一 2.5 級產業。天下雜誌 201047  444 P.42

台灣長期壓低工資,引發食安事件連環爆其實一點都不意外,這是必然的結果。薪資水平倒退十年,在購買力變弱的情形下,社會只懂得一味追尋低價、吃到飽的生活型態,「都能買到好東西」也只是自己騙自己。隱形成本的可怕代價其實比你我的認知都還大。

我們應該都還沒忘記「沃爾瑪效應」:

1、一般零售店的災難:不敵沃爾瑪,紛紛歇業的小店製造了更多低收入戶和高失業率。

2、零售業對經濟生態的全面壟斷:

沃爾瑪把成本竭盡所能地控制在最低水準,也要求下游供應商能傾家蕩產的配合;但其成功說實話是以犧牲同業為代價(跟台灣全民健保的唯一差別:犧牲的不是同業,而是萬惡的醫界)。

在醫院帶學生的同時,我不斷提醒他們「健保的桎梏不是永遠;向著毀滅前進的無頭馬車,不應該限制住自己對符合世界水準的醫療的追求。我們必須讓自己繼續發光發熱,鞏固核心專長。這個社會不珍惜我們,總會有地方值得我們去闖。」

High expectations are the key to everything.”——山姆.沃爾頓(Sam Walton),沃爾瑪創辦人

所以一整天的課21000元很貴嗎?


我們在抱怨台灣社會不尊重醫療專業的同時,請先從自身重視教育界的專業做起。



形塑自己的品牌


參加新思惟團隊辧的活動不是第一次了,每次都有不同的感動。雖然會後我看起來很累 XD



兩位蔡醫師即使是師徒關係,但仍各擅勝場,足証I-Chen Tsai開的花園確實可以長出令世人驚豔的花。

最後被司儀陳醫師 cue 到、發言時我説的話,正是我當日最大的感想。

時代考驗青年,青年創造時代;雖然自己已經不再是青年了。

在台灣大崩壞的時代,身為醫師,在健保、司法的夾殺之下,我們比台灣其他階層、其他行業的人都要焦慮:我們既對未來近乎絕望,卻又不甘已付出的青春,於是有人像謝尚霖醫師說的:成為亡命之徒,準備撈完就走;有人像埋頭避敵的鴕鳥,苦幹實幹,幻想終有一天老師們退休,高位就手到擒來。也許看起來很刺眼,戳中很多人的心思,那我要説聲抱歉。

 globalization 的世界,我們實在不用侷限自己的視野在這個不友善的、雖然是最親的土地。在總額管制之下,各科之利基已經所剩無幾;也許真該如亡命之徒、吸光所有世界上只有在台灣全民健保庇佑下,能發光發熱的項目來成就自己,站上世界舞台。

陳沂名醫師的發言,也說出了我們這個世代的集體焦慮:就算把自己練得很強,還是缺少一個自己的舞台。所以,我們必須去找自己的舞台形塑自己的品牌

當晚陪兩個女兒睡覺之時,我重新想起當年在對面大樓租屋時的日子:那時的我白天開刀忙得不見天日,晚上要抱著氣喘、易吐的大女兒坐著睡。身體的疲憊是一回事,精神上的折磨才是最難熬的:我常在繳完新屋的工程款、保險、房租等固定支出後,沒有什麼現金,而當時的醫院卻剛通過醫學中心評鑑、剛進行三年來的第五次降薪。——此之謂「醫院的榮辱不等於你的榮辱」

謝謝新思惟團隊的精心規劃。謝謝I-Chen Tsai的重新昭示:惟有形塑自己的品牌,才是這個亂世的生存之道


更精采的連結在 形塑自己的品牌

星期日, 10月 20, 2013

給年輕世代(一) ——開「主動脈剝離」可以當飯吃?!(這是篇徵人的深度文,非誠勿擾)


關於CVS(心臟血管外科)

至截稿為止,中華民國心胸外專科醫師不論死活共494,其中包含心臟血管外科專科及胸腔外科專科兩種專科。

102年度心臟血管外科專科聯甄共14通過102年度心臟內科通過50位,小兒心臟科通過6位。所以外科約佔泛內科人數的1/4

2008年健保心導管支架置放(PCI15千多人,2008年開心手術中冠狀動脈繞道手術(CABG)人數共3000多人,所以CABG : PCI的比例約為1 : 5

但在大多數醫院,這個比例可能連1 : 10都不到。在社會氛圍、醫糾氾濫、民情害怕開刀的多重因素之下,最後會落到心臟外科醫師手上的,都是多重病症(co-morbidity極多)的困難心臟血管病患、亦即所謂難吃的菜。

關於產業現況

1.           全臺灣心導管室所在多有,心臟外科專科醫師也不少;但是除掉只是掛名的人外(心導管室必須在心臟外科醫師stand-by下才能申報支架置放,否則只能申報診斷點值),真正能運作得宜的心臟外科團隊不多;負擔的起重大設備投資的醫院除了醫學中心及大財團外更是曲指可數。進入新一輪的競爭之後,有無”Hybrid OR”的設置已成為類似有無核子武器一般重要。

2.     心臟外科正面臨轉型至以血管內介入性(Endovascular intervention therapy)治療為主的新型態競爭,但是需要更重大投資(Hybrid OR)及全新的訓練。

在美國及日本,熟練的心臟外科醫師,一年應該要有50台開心手術以上的刀量;而根據長庚林萍章教授的估算,像這樣的心臟外科醫師在台灣應該只有66人左右(據我所知去年嘉基又少了兩名好手)。

如果不在這64人名單之內,面對愈來愈難吃的菜,你的勝算有多少?

也因此,雖然長江後浪推前浪,但台灣心臟外科界卻恰好相反:有志的年輕主治醫師,如果很快要獨當一面,註定是會死在沙灘上而來不及長大。

也因此,我預期台灣的開心手術,將斷層1020年以上。

不幸落在這1020年間的年輕心臟血管外科醫師有幾種出路可以選擇:
1.           留在醫學中心,當不是心臟外科主治醫師的其他職位:如加護病房主治醫師、急診科、創傷科主治醫師,苦撐待變(待老師學長退休、或是『去世』。)

2.           留在醫學中心相關分院,期待有一天能回總院,加入期待一族。

3.           到區域醫院當主治醫師:開一些環境受限的有限開心手術,並多做血管手術為生。

4.           到區域醫院或地區醫院當心導管室掛名醫師,領保障薪,期待導管室不要弄出事來惹禍上身。其他時間則開血管刀、看加護病房或看急診為生。

5.           到地區醫院,純粹開血管手術為生。

6.           開設自費靜脈曲張醫美診所(勝出)

當站在求職的十字路口,攤在你面前的台灣現況是如此慘狀,不曉得當初矢志做『心臟外科醫龍』的熱血還殘存多少?

關於徵人 到萬芳醫院加入CVS團隊的理由以及萬芳醫院的現狀:


1.         萬芳心臟外科雖有3名主治醫師,但實際擔負全院心臟血管手術的只有我一人,其餘兩位正深陷醫糾訴訟的無限迴圈之中、不可自拔。因此新加入者可以有發揮空間。

2.         萬芳為醫學中心(雖有人將新光、國泰、萬芳三者並列『偽醫學中心』,XD!),各科俱備、麻雀雖小五臟俱全。所以一些奇形怪狀的案例、只有在教科書或case report才會出現的病患都會出現在你眼前,讓你有醫學中心的歸屬感。加上地處老化社區、文山區公教人員聚集之地,民眾素質極高,容易溝通,又容易有動脈瘤及退化性心血管疾病之病患

3.         萬芳主治醫師薪水不高。但我想你知道的:醫學中心給付高於區域及地區醫院;正所謂「同工不同酬」,也意味著你不用拼命衝量。雖然科基金抽5%,院基金也貢獻5%,相較於其他醫院已算符合人性,而且不用Pooling(至少到目前為止),沒有ceiling你願意做到死也不會有人阻止你

4.         萬芳是健保核刪極高的醫院(因為成長太快被盯上);但因為醫學中心五大任務、配合政策做醫糾案件鑑定之緣故,我們是醫審會的常客(敢胡亂刪我們你試試看,XD

5.         不要期待會有CVS的住院醫師:我想,已經習慣單兵作戰的區域醫院或地區醫院醫師的你都能勝任愉快。這點不是問題。

6.         不要期待會有CVSICU專責醫師:我想,已經習慣單兵作戰的區域醫院或地區醫院醫師這點也都不是問題。

7.         北醫體系正迅速崛起,在輸人不輸陣的比較心理下,出現Hybrid OR只是時間的問題,歡迎各路英雄加入(雖然可能不會設在萬芳,但同體系嘛!總用得到)。

8.         請不要把眼光侷限在一家醫院或台灣地區。我在此時徵人的理由包括:
l  我需要時間沉思:傅鐘22響的故事。
l  我想認真做完博士班的研究工作:歡迎正在深造的人也一同來取暖依靠。
l  我所開展的院外支援格局,需要許多人手擴大規模。
l  我們是北市衛生局允許認可的可收費ECMO院外轉運團隊:要有夠多人共同參與。
l  北醫在大陸輔導的醫院,我們有極大機會前往開展Hybrid revascularization program,要有夠多人共同參與。
l  更多的機會紛至沓來;我如果受困於一家醫院,也將無機會帶領大家再往前衝(請恕不便公開)。

9.         我的為人風格,請參閱木容世家部落格文章可略知一二。我曾帶領不同學弟,做過許多急性主動脈剝離全動脈弓置換手術;雖然我可以,但我不會像其他老師、連站在second assistant都能把你的刀搶著開完。所以請放心:我不會、不需要強佔你的刀(當有天非勞動所得趨近於勞動所得時你會懂得!)

10.    你可以認真習得防禦性醫療的真髓;若有任何閃失,我太太會幫你,XD!當然還是如同前面的理由:與人為善者應該也不會被人為難(我們會負責醫審會的案件)。



開「主動脈剝離」可以當飯吃?!

這句話是中榮謝主任的名言;原意是指我們必須讓所有後進都會開這個刀,才不會每天在宵夜時間暗自垂淚、拚自己的命來搶救病人性命。

但說實話,我認為開「主動脈剝離」是可以當飯吃?!尤其在這個大家避之唯恐不及的年代。

唯有風險最大、最難開的手術,我們才有可能恣意揮灑、並於其中找到許多的創新。

只是我不想在現下過勞的情形下,還要把這個刀當飯吃
——我也厭惡自己因太累、轉而害怕遇到急診刀的心理,我不喜歡這樣的自己。(你變弱了!)


所以,歡迎所有同道、歡迎還想延續CVS生涯、不想庸碌一生的人一起來共組團隊吧!不要把眼光侷限在一家醫院或台灣地區,我們可以有更寬廣的未來,只要肯鞏固你的核心專長。(意者請私訊)


星期六, 10月 19, 2013

「地心引力」


I love silence of space.I hate space
珊卓布拉克拼命想逃離母體,卻又在即將失去時,恨不得重回母體

導演Alfonso Cuaron在操作”Let go””Don’t let go”間,寓意深遠,帶給人無限的反思。 



從母體外回望母體,真的是美不勝收!




我開始回想起自己喜歡一個人躲在車上的行為。
回想起當年在中一中時一個人在2F莊敬樓走樓上的純淨、安靜。
回想起婦產科學長說的話:「最喜歡搭飛機在空中的時候——因為沒人能call你,與世隔絕的感覺真好!」
——只可惜飛機快要提供連線服務了XD,除非你拋棄科技的東西,否則很難自外於人世。

錯誤的醫療制度,讓5大科醫師陷於無形的枷鎖。我們都很期待解放的一天。


希望不要到時候又渴望重回Matrix

星期三, 10月 09, 2013

給年輕世代的 你


回到醫學中心,開始重新接觸教學、帶學生;有大四生、大五&大六的clerks,以及Intern。學生時代的天真、無憂無慮,實習以後兢兢業業深怕出錯、從沒想過「過勞」議題的種種回憶,總會在不經意間浮現腦海。

當醫官的風險,當PGY、當住院醫師的風險,一一在現世由蘋果日報每天昭示。你從來不曾意會:原來擁有「醫師執照」、「專科醫師認證」等一直以來大家共同追求的桂冠榮耀,有一天,反而可能是讓你深陷囹圄的關鍵之鑰。

所以我總會在教學中摻入行醫該具備的防禦性思考。

所以我想提出check listAlgorithm 來幫助年輕人。

地球很危險?快逃?沒錯!如果你能。

如果不能逃,要記住,唯有活著才能見到明天的太陽。(待續)

「這不是醫療崩壞,什麼是醫療崩壞?」(二)


星期四晚上十點,在忙了一天門診、開全院M&M大會、手術、EMBA同學聚餐之後,還有六台手術在等著我。

「李醫師,我們先把外院拜託的、呼吸治療中心的病人先開掉好嗎?」護理長問。
「當然可以囉。插個洗腎導管而已。」我爽快地回答。

那是一個八十多歲的老婆婆,有著氣切管、去大腦強直的肢體、以及僵硬的脖子、肩膀。
「這不是人球,什麼才是人球?」我心裡輕輕嘆息。

病房的護士交班完,丟下一句:「她家屬來了很多人,好像很care(很關心她)。」
「真的care,就不應該讓病人無意識地活著、無意識地繼續接受著治療。」一樣,這是我心裏的嘀咕,並沒有真說出口。

看了看病人,我暗自決定把洗腎導管插在左邊腹股溝的股靜脈,並且很快地做完手術,送走病人。

在做接下來的手術時,病房護士打電話下來:「她有一些家屬不能諒解;說外院腎臟科醫師答應她們會把管子插在脖子上。」
「請轉告他們:這麼危險的病人,放在股靜脈是不得已的選擇;而且,不是腎臟科醫師說了算--不然請腎臟科醫師自已插就好了。我很會插標準位置,但在這麼危險、容易有併發症的病人,因為妳們不是我的誰,所以我也不會為你冒險。」我厲聲回答。

這樣的時代,找得到人肯開這樣的刀已經偷笑了,還想要醫師替你冒險?你真以為這是消費市場買方的世界?


傻了你。

「這不是醫療崩壞,什麼是醫療崩壞?」(一)


星期五下午,門診正進行得如火如荼,忽然間跟診護理師接了一通電話,緊跟著轉頭問我:
「家屬說,今天下午因為還在洗腎,可不可以明天到急診,再請李醫師到急診看傷口?」(看傷口到急診?星期六?你真他X的以為醫生都是應召的?)

「你跟他說不行;請他們還是找個門診時間回來看。」我沒好氣地回答。

看完診,緊接著把下午裝上葉克膜的病患送進開刀房做繞道手術。鋸胸、止血,在被CPR過的、肋骨斷了好幾根的左側胸廓上把左內乳動脈削下來,著實要費不少心力。就在這個時候,催魂的手機總會適時地響起,那麼適時地想讓人出口成髒。那是通急診call來的電話。

「有一位洗腎病患來急診。家屬說傷口有點紅腫、不放心,所以要來給李醫師看。」沒有在周六不識相地來,卻又在門診之後不識相地來急診看傷口。


「麻煩妳自己處理吧。並且告訴他:想見我,麻煩等到我下刀;也許是十二點、也許是半夜一、兩點之後。」