WFU

星期三, 12月 31, 2014

這些日子以來


2014年的最後一天

這些日子以來,心中一直掛著「倍速的人生、3倍重的責任」這個題目;但卻在事情接踵而來、不停追趕的壓力裡無法完成--我想總有一天會完成的!(笑^_^

在家庭、學校、臨床服務間的勉強平衡,也許終究要因失速而開始傾斜或崩毀。

趁著年終,簡單報告今年一些感想與進行事項目前進度:

1.   終於讓所有主流雜誌都承認「醫療崩壞」、「血汗醫護」:商周的DRG專輯、新馬專刊,遠見的健保20年回顧。

2.   確認自己與幾位網友「自媒體」的角色;醫勞盟的重要性更不言可喻。有空再來整理萬芳ECMO被毆事件。

3.   確認醫療托拉斯可以成型:從小兒心臟外科、像我這樣子的成人心臟外科醫師、到罕見手術的外科醫師,醫療崩壞正在賜予殘存急重症專家最大的權力。有空再來寫關於近乎純粹「賣方市場」的故事。

4.   大陸參訪的重要經驗:

*  專科醫院的優點和缺點
                         a.                病人多病床有限,醫院壅塞:中國每年700-800萬心臟病需開刀,但全中國服務量僅只22
                         b.                沒有必要接受多種合併症的病患:已經洗腎或需要在不久的將來洗腎者轉院
                          c.                只有另設內分泌科醫師、眼科醫生、和牙醫等院內同仁所需
                         d.                極純粹的病患族群:病患數及經驗的積累、 死亡率控制和容易的保險計算--> 是否能就此代表在中國大陸的平均成本仍有疑問??
                         e.                極純粹的病患族群:可預測的流程及人員配置
*  未滿足需求:
                         a.                負擔過重(Overloading):缺乏後備能量!!
                         b.                相對小的急救室: 擁擠而危險。卻又是最高等級醫學中心à 沒有必要轉診。可以同一時間有7 ~ 8 A 型主動脈剝離,物競天擇,潛在的法律糾紛;也讓團隊缺少心血管急症的練習機會。
                          c.                病患安全?
                         d.                配合政府對其他下屬醫院形式上、口頭上的支援;紅包文化、假日飛刀手的盛行溫床。
                         e.                未能照顧多重障礙的病患族群、年老患者
                           f.                周邊血管的腔內介入性治療及其他專科會診
                         g.                心臟移植的不完整支援
                         h.                不完整的復健計畫
                            i.                非醫務收入來源短缺:極簡的營養部功能?自費功能性餐飲;缺少停車場、商場等業外收入。

5.   醫學研究是辛苦但迷人的,在資訊爆炸的年代還是有許多未解的難題,也讓熟知現實的我在面對家人病情時只能選擇自己承受痛苦。而在解決人類未知領域的同時,還要應付許多世俗的糾葛著實可笑;這就難怪柯P新政會令社會驚艷:因為急重症醫師都是這樣子在過生活及解決問題的,難道你們不知道嗎?


先就這樣,睡覺去。明天,也許會有主動脈剝離等著我也說不定。(笑^_^

星期二, 12月 02, 2014

「醫手遮天」觀後感








看完「醫手遮天」的第一印象:換掉金髮白膚,換掉法語,電影所講的故事根本就是台灣健保醫療崩壞的縮影

問過谷歌大神,才知道法國醫療體系曾在2001年被WHO評為「世界最佳」:他們公共醫療和私人補充醫療相結合,受益範圍不僅覆蓋全民,連非法移民都能享受醫保和30項重大疾病國家免費治療,並且醫病雙方都享有自由,號稱「社會主義化醫療」。結果醫保赤字從100億歐元逐步攀升至700億,滿街都是醫療院所與藥局,民眾對多領的藥棄之如敝屣。

~其實台灣現況也不遑多讓。

公有地的悲劇,對一個沒產石油的台灣而言其實是顯而易見的最終下場。而法國也因為引以為傲的「社會主義化醫療」,輕忽醫院資方汲汲於盈虧的現實,最後讓最底層醫師陷入無底深淵、讓身在其中的病患陷於層出不窮的醫療不良事件、終將引燃醫糾烽火連天。

l  身為剛踏入臨床醫療的InternPGY,你不得不看此電影;從中思索院方人力及設備不足對己身帶來的危險、以及如何自保。

l  身為潛在的未來病患,你也該參考人家「社會主義化醫療」極致的恐怖表現;想想是否還要接受政客無良的政策賄絡。

l  身為醫院資方,在追求利潤極大化的同時,也請注意醫療法第73條和民法債總篇第227條的最新求償模式:在醫護艱苦地全身而退之後,院方自己恐怕才是難以善後。


說「醫手遮天」太沉重;system failure的苦果,最終不是誰能輕易遮掩的



星期日, 11月 30, 2014

Interstellar所帶來的心靈印象





沒有要談黑洞蟲洞狹義或廣義相對論不管一些談的老梗有多突兀簡單寫下自己的重要感想







身為父母,帶來身教、言教之外,重要的是要讓孩子們覺得有安全感

死守麥田不肯離開、即便妻兒都已塵肺症的大兒子,和假裝不肯原諒父親的離開的女兒、穿越時空中牽繫著的綿綿親情,讓每個人都哭紅了雙眼

覆巢之下無完卵但一回頭已百年身啊!生涯規劃的抉擇不可不慎!




星期五, 10月 17, 2014

西遊記--我所看到的未來


這次參加EACTS真的是長知識了也看到幾個有趣的產品。

3D列印的瓣膜來做微創手術模擬器聽說手感頗佳看來以後大體解剖也可比照辦理。


像底下這個產品就挺有趣的:可以在血管縫合時塞住分支血管接通後自行溶解。

其餘心得如下:

1.   FET是顯學,因此我們必須把握機會。
至於甚麼是Frozen elephant trunk這個就是。



2.   在歐洲,開瓣膜不是微創開,就是直接用導管把瓣膜、環、腱索植入; TAVI-經導管置換心瓣膜手術也從先前的兩家廠商到這次年會已經成為五家,還有人出來報告「如何在五家中做選擇」的流程圖!


3.   不知道是不是因為是外科的場子:transapical TAVI由心尖植入完勝transfemoral TAVI。不過想來也是:七、八十歳選擇做TAVI的人,主動脈早已鈣化斑駁、不堪使用,還transfemoral + 自費一百萬?看來心臟內科醫師遲早要撞上三百萬的火車


4.   就算微創手術,人家也是用不需縫的瓣膜(Sutureless valve),或是可以直接釘住的方法(Cor-Knot),很少人在表演特技打結的(哭哭!)



5.   了解到不停跳冠狀動脈繞道手術,只有在去除「夾主動脈」的動作及可能的中風併發症後才能完勝傳統繞道手術。


6.   不知道是不是錯覺:Aesculap 3D HD-EINSTEIN vision system似乎壟斷了世界。我開始擔心北醫的採購未來要如何面對上次得罪的B. Braun


7.   2016年全球將有75%以上的CVSHybrid OR中工作」的預言應該會成真。But where is my OR?

Heart teamHybrid OR + 3D Echo navigation合不斷被有意無意地強調;雖然硬體在台灣的軍備競賽勉強還跟得上,但吃得飽飽的心臟內科 + 餓壞了的心臟外科 + 肯上進的麻醉科醫師,我看到時候推得動Heart team僅剩下台大、振興、北榮、林口長庚醫院可以生存。若再加上遲緩的TFDA審查程序,全台灣沒有在醫療趨勢中滅頂才是沒有天理。

追求完美的醫療品質是必須負出代價的,但華人不懂、或故意假裝可以忽略、可以免費獲得。於是醫療被將本求利的結果,產生了
l  血汗醫院不肯請足夠的護理人力(健保護理費給付太低)、病房關床、急診壅塞。

l  五大科沒人想認真發展、器材有就好、沒事更新幹麻心臟手術能開就好,追求更微創、動態即時的經食道超音波?不能直接生產效益的投資一切免談。


龐大的「醫工複合體」產業,將醫療費用似乎無止境地拉高;在這裏,看不出哪有金融風暴?連殘跡都沒有。所以醫療生技是下個世代的金雞母一點也沒錯但不重視臨床價值的台灣社會恐怕在下一回合淘金的行列又要缺席了。

未來的台灣美敦立將一統天下其餘的廠商因利潤太低根本對台灣不屑一顧。或許我們能將跟健保署坐下來談的盼望寄託於此也說不定(^_^)。

星期二, 9月 16, 2014

不要告別


不要告別 在這燈火輝煌的夜裡  沒有人會流淚,淚流……
~不要告別李泰祥曲/三毛詞

雨在風中 風在雨裡
你的影子在我腦海搖曳
雨下不停風   風吹不斷雨
風靜雨停 仍揮不去想念的你
看小雨搖曳   看不到你的身影
聽微風低吟   聽不到你的聲音
眼睛不看 耳朵不聽
你是我所有的回憶
~你是我所有的回憶侯德健詞/李泰祥曲

上星期六的下午,在鼎泰豐前的捷運站入口,跟宜靜道別那天是她在三采的最後一個日子
劇烈變動的生活,不停的人事更迭,早已數不清是最近的第幾個告別。

六月29日,告別了Volvo S60,第一輛自己貸款買的車,為了每次開高速公路回南投而買的車:女兒在上面尿床、自己在旅途中匆忙以各種便利食物裹腹的記憶仍歷歷在目。

七月28日,清完開刀房衣櫃裏的雜物,把鑰匙留在門上,我走出新泰醫院的大門。陽光烈照的炎夏下午,眩目的柏油街景,很難想像多次半夜十二點多人煙稀少的悲涼。從2008年以來無數次在此開刀的回憶,伴隨著燠熱的天氣我掙扎著向前走,沒有回頭。



八月20日,辦完離校手續,在教務處打完卡,看著註記作廢的學生證,心中有著無限的感慨。這些日子以來,天津的夜、北京的夜、新加坡的夜,難得的旅外生活成就了論文的最後階段。




告別了車,告別了地區醫院,告別了改變自己一生的學校,彷彿心中有一大塊也永遠失去了。空盪、依然無助的感覺,未知的前途讓人茫然。

從初接觸到三采出版社,討論醫療亂象出書的可能性,到決定自己跟醫勞盟各出一本書、收錄文章、增加章節、補添遺失的生命紀錄片段,這些日子以來,有雅青、宜靜、Kiki的幫忙才能順利出版這本書。而宜靜,像個褓母,也像個經紀人般不斷提點我一路上應注意而未注意之處。



自己的書紀錄了所有行醫過程的酸甜苦辣,也記載了從第一年開始實施至今近二十年健保為禍之烈;而伴隨著書的出版,外婆、岳父相繼過逝,整理文章的助理薇雅回鄉照顧小孩,EMBA論文終於完成順利畢業,重整事業版圖、重訂發展方向,而就在臺北簽書會結束的當天,跟宜靜道別,彷彿也跟一切道別。

人生如夢,夢如人生。


下一個要告別的,會不會是臺灣?!

星期二, 8月 19, 2014

誌謝


在五大皆空的現下,身為最重症的心臟外科主任,要寫完EMBA論文一直以來都是個惱人的難題。就這樣東拚西湊,一邊慢慢地摸索挪移論文方向,轉眼居然已經到了所內的最高修業年限,因此也只得硬著頭皮提出口試申請。

幸運地,因著七月份多出的兩次出國機會,讓我能用半個月的旅程,來成就論文的最後階段,真的是感恩及謝謝老天爺!就算是要每天熬夜、早起,儘管睡眠不足,都不用像在台灣時永遠在擔心下一刻可能出現的OHCA(到院前心跳停止)、主動脈剝離(雖然兩次出國中間還是硬被插進了一台刀⋯⋯)那種精神緊繃

論文之完成,首先衷心感謝恩師江教授及劉教授的悉心指導與鼓勵,謝謝兩位教授多年來的包容。此外,也要謝謝魏資文財務長對我論文方向的建議,才能讓口試前的論文初稿可以扭轉原先的頹勢;謝謝口試委員朱子斌副院長的提點,讓我的論文一整個脫胎換骨。

江教授説:「這本論文,根本是一位心臟外科醫師的血淚控訴」仔細想想也真的沒錯!

一直以來的生於憂患,讓我無時不在思考自己及所在科別的出路。心臟外科的困境,何嘗不是台灣醫療崩壞的困境?這本論文,是到目前為止所打造出的未來努力方向,希望下一個十年,能有機會向世人報告計畫的執行成果。

相濡以沫,不如相忘於江湖。要出發了,勇闖屬於自己的藍海。

謹以本文獻給我摯愛的家人和一路上伸出援手的朋友!

李紹榕  謹識
於臺大管理學院
民國1037


星期一, 8月 04, 2014

星期五, 8月 01, 2014

他們不知道


在學弟到馬祖支援急診的那整整五個月間,我是整個醫學中心唯一能進行心臟血管手術的外科醫師。

有一天,胸腔內科照會一位八十多歲老榮民,肺炎、洗腎,準備轉到長照的護理之家做後續照顧,需要放置一根可供中長期洗腎的管路。通常這根洗腎導管要放在右頸靜脈最安全,但雖然「較」安全,仍有氣胸、血胸的可能併發症,必須在舒眠麻醉下以超音波導引置放最好。如果不得已,鼠蹊部臨時導管也能撐著用,只是要常換、容易感染。

看著每分鐘呼吸次數超過三十下、偶而還需用到正壓呼吸器的老病人,我快速地向家屬解釋完手術需要性、步驟及可能併發症後,交待專科護理師:「只要麻醉科能麻,我們就開!」
果不其然,麻醉科開始無盡的刁難。醫療專業上可援用來說明不能麻醉的理由很多,但大家心知肚明,老榮民正是醫療人員最怕的「乾隆花瓶」意即碰不得,因為易碎而且賠不起,我在心輕輕地嘆息。

過了三個禮拜,突然有天我們被通知能麻醉開刀了。
於是我們排了刀、進行了手術;手術中導絲導引不順,於是我們換到右側鎖骨下位置,完成手術,勉強下莊。只是一番折騰之後,原本平順呼吸、比較能安全麻醉的病人也變得不平順了,只好 聯絡加護病房,插管接呼吸器治療。
屋漏偏逢連夜雨,好不容易插上、測試過的洗腎導管居然不順。硬著頭皮向家屬解釋,可能要換管子、換位置的必要性。
「你們為什麼不能事先找好位置?要這樣折磨老人家?」從未出現過的女兒表現的理直氣壯、盛氣凌人。不管我好説、歹說,她不曾改變態度。「好,我了解了。」我轉身離開。

我再也沒有去管這個病人;不管是他的主治醫師、社工還是誰來求情。
我只有交待了專科護理師:「在做完四肢血管攝影前不要煩我。」我請他們把完整術前評估做完讓我手術好做──天曉得一個躺不平的病人四肢血管攝影要如何做?天曉得在一個只剩下我一人的國度裡,病患家屬破壞了醫病關係,要醫師如何再能進行一次高風險的手術?

就這樣,我自認為教訓了無理的病家,但心裡沒有一絲快樂,反而對自己的無上權力感到悲哀。我非常討厭自己變成這樣的人。

「賣方市場——買方市場的對稱,是指供給小於需求、商品價格有上漲趨勢,賣方在交易上處於有利地位的市場。」
在所謂的賣方市場上,由於商品供給量少,不能滿足市場的需求,即使品質次等價高也能賣得好。在此情形下,買方對商品沒有選擇權,而賣方也只關心產品數量及總營業額,很少會顧慮市場需求。賣方市場的存在,意味著買賣雙方之間的平等關係,已被商品的供不應求所打破。

「第一賣冰,第二告醫師」曾幾何時,醫師已成為台灣患者面對疾病死亡無助時的發洩對象?供人恣意踐踏?反正醫師就是搖錢樹,不搖白不搖──我不會忘記某件因醫療糾紛案到衛生局調處說明時,那些陪同對造家屬的民意代表,大家用對待搖錢樹的態度來對付醫療人員,這讓我也會在人們有求於我時,一切照SOP依法行事,碰巧我們是鬼門關的最後守門員,權利與義務應該是大的可怕。

在醫療照護的修羅場上,沒有人是贏家,因為奇怪的對價關係,已經破壞了行醫這行業所能帶來的最重要的自我肯定和尊嚴。



「父啊,赦免他們!因為他們不知道自己在做什麼。」

星期二, 7月 15, 2014

高築牆,廣積糧


(Credit: Anne Oeldorf-Hirsch CC BY 2.0)

剛參加完新思惟的臨床研究與論文發表工作坊。原本一堂2萬一千元的課,隨著時序的推移已經變成了三萬元的課。

一樣,三萬塊很貴嗎?端看你重視的是value還是price

其實很多行業裡的know-how,說穿了就不值錢。就像當天上課的講義,精美、步驟詳實,根本都可以拿來出版教學書了,出一本像松崗在每種軟體上市時所發的500~600元的書。
但是這樣子賣值得嗎?還是拿來上課收費值得?答案顯然是後者。

我們醫界的中生代和新生代有識之士都在找尋出路,所以我樂於參與蔡校長的每個企劃、並真實地習得許多能力,謝謝新思惟團隊帶給我的每次都滿滿的感動。

在接受DRG的相關訪問時我提到:歷經兩階段DRG實施之後,心臟血管外科有八九成手術和疾病被納入DRG。在面對病患嚴重度與日俱增,與遊戲規則不改、心臟外科永遠被院方歸類為賠錢科的情形下,設備更新、人員補足永遠是空談幻想。再加上台灣的醫材、藥材不斷cost down,一些尖端材料設備不是不進台灣、就是跨不過要打進醫院的七五折門檻情形下,除了北榮、台大、長庚等公立醫學中心和精於成本計算的集團醫院,我看不出台灣的CVS還有什麼搞頭;所以極現實的問題是:不管醫師如何努力,若固守核心專長,非上述三家醫院的CVS註定要在世界的潮流中缺席;除非你做Dry lab、除非你做的是出類拔萃的基礎實驗。那我們學這些臨床研究論文發表的技能做什麼?

所以其實未來出路該如何,很明顯答案都在你我心中。

(以下開放剪貼時間)禾馨婦產科的蘇怡寧學長教我們:
「這幾年 在愈來愈艱困的醫療環境之中
我們發現
離追求我們夢想中的高品質醫療似乎愈來愈遠
當然 大環境不是我們可以控制的
但畢竟
醫療的本質到底在哪裡?
是教育?是研究?
還是我們的臨床服務?
我們是醫者
臨床服務的需求才是醫療的本質
再好的醫學研究如果不能運用在臨床服務
也是枉然」

如果不能停止追求卓越,除了像蔡校長一般另圖蹊徑外,恐怕真的只有出走一途了。在臨行之前,全面地武裝自己、增強自己是必須的;隱身豬龍城寨、開業或從事醫美當然也都是可行之道,但你確定有天斧頭幫的高手殺進來時你有足夠實力對抗?
所以,當我們發動攻擊、稍挫健保署顢頇實施DRG第二階段的銳氣之時,連醫界自身都還有人怨我們何不閉嘴、讓所有科別一同享用DRG的苦楚、順便讓健保早日崩盤?
我只能說:官員們的無知與天真是無止境的,所以地獄永遠到達不了最底層;在我們準備好之前,讓鐵達尼號慢點沉也不失為自保之道。

醫療的本質在哪兒?臨床服務的需求才是醫療的本質,所以我們不能放棄當初追求卓越的理想。別人不做球給我,我就做球給自己。

眾所期盼的全自費醫療當然也是一種出路:但是當下顯然你必須照政府規範的自經區國際醫療專區來玩,敢讓她惱羞成怒就出手獵殺你。

身處地獄,下一站絕不是天堂;但就算失望也不能絕望,因為我們的年齡還不夠格絕望。


高築牆,廣積糧,緩稱王。繼續加油!