家，太遠了

趁著外婆骨灰進塔、回去拜拜的良辰吉時，順道回老家住了一晚。

上次在家住的記憶，竟然已是去年的農曆春節。

這一年中，跑了許多地方：除了出國開會、真正的喘息之外，不管到高雄、台南、彰化、台中，偶而也會趁空檔回老家晃一下；然而，身在國內、無時不被call的精神壓力縂是如附骨之疽揮之不去。

所以你說：大禹為何治水三過家門而不入？我想答案可能是因為那個砍了他爸的君主，還在看著他－－在現實世界及想像中。

下了交流道，路邊的景致已與記憶有所差異。當年921之後也是這樣：偽善的政府及醫院高層，自顧自的組醫療團，可從沒人管過小小在地R2想回家鄉看的心情－－你走了，卑賤的R2工作要請誰做？於是，只能在一個月後、Run完加護病房Course後抽個空回家，獨自憑弔變調的家鄉景致。

拜完外婆，利用機會請母親這一系的長輩們吃飯。聽他們說當年外公228差點一起被消滅的故事、後來全家一起上台北領228政治受難者補償金的故事，彷彿我聽的是別人的家族史；原來，我曾經錯過的，不只是考上台中一中之後開始逐步對老家的斷離、還有老一輩曾經歷的深層恐懼；也才了解，為什麼家中長輩，屢屢告誡我不要帶頭走在最前面。

家，好遠！只因這個國家政府，一直無法給我們一個免於恐懼的自由。

終於，我們來到這一天

「李醫師，你是不是、準備不來我們醫院了？我看你門診時間、開刀時間都愈排愈少。」跟診護理師在問。

我笑了笑，沒有回答。

自從離開桃園到萬芳醫院後，每個禮拜還是回敏盛支援門診、手術；偶而幫幫大的開心手術。也因此，感謝眾親朋好友、看得起我的腎臟科醫師，會繼續轉case給我：包括一些困難的洗腎瘺管問題。當然更重要的，是繼續照顧長久累積下來的慢性病患。只是往返於台北桃園之間，難免要面臨門診遲到、每次被扣錢的窘境，搞得真的像是在做功德。

一直以來，我沒有拋棄當初選外科的理想性格：想要cure疾病、最好病人痊癒之後一輩子不要再見。就算是OHCA（到院前心跳停止）、IHCA（院內心跳停止）的病患，如果需要做各種葉克膜形式的轉換、要開繞道手術或其他重大手術，儘管多不看好預後，我總是把它當成正規手術做完所有該做的標準動作，不要讓自己或病患後悔——當然也因此偶而有出人意表的意外之喜、所謂的奇蹟來振奮自己。

所以對於洗腎瘺管栓塞或功能不良的病況，我都會尋求徹底解決的方案、讓病患不用來回奔波，而非隨便通通血管、短暫應付洗腎室及病人（其實讓病患多次來進行手術的經濟價值，遠比幫病患一次解決問題高多了——但我不屑）。當然也正因如此，一些較熟的腎臟科醫師喜歡找我幫忙。

相對的，「夜路走多總會碰到鬼」，困難的case多了，總是會碰到地雷；尤其是『不怕神一般的對手，只怕豬一樣的隊友』，一週只能出現一次的醫療服務，剩餘的時間當然要麻煩各大洗腎室自行照顧，這樣，就是會遇上惹出問題的團隊。

11月份又收到訃文了，緊接著12月份也來了衛生局要求醫糾調處的公文：因為8月份的一位洗腎瘺管栓塞手術病患，後來瘺管疑似感染、住到中壢某醫院近一個月、再轉林口長庚，最後兩個月後不幸因嚴重感染往生。

你會有疑問：這會不會真的有相關？

當然：沒有雞，不會有蛋。沒有手術，不會有感染；但中間每次洗腎、中壢某醫院和林口長庚的醫療團隊難道你說他們都是吃屎的嗎？死亡兩個月前的手術，中間經過多少手醫療照顧？這中間早就不知切斷了多少因果關係。

反正台灣社會就是這樣：死者為大，憲法也賦予每個人興訟的權利——不管它合不合理。

於是，藉著縮減門診、縮減手術，我終於能挑case來做：像新莊某醫院一樣維持完美的紀錄，不用再去管這些爛刀。

“As a nation, we ultimately get the type of doctors we deserved”  

Dr. Kenneth Ludmerer

同樣的，大家當然可以繼續假裝民智未開、醫療資訊不對等、無知無罪。

如果要這樣對付我們，離開這個荒謬的動物園也只是剛好而已——只是辛苦了我的忠實病患，未來可能要讓你們流離失所了。

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止不住的墜落

那天，我們站在Thumper旁遙想當年

「這不是醫療崩壞，什麼是醫療崩壞？」（二）

「這不是醫療崩壞，什麼是醫療崩壞？」（一）

止不住的墜落

星期天的清晨三點多，一通來自心導管室的求救電話。

「60多歲男性，急性心肌梗塞。診斷起來冠狀動脈左主幹70%狹窄，左前降枝完全阻塞，左迴旋枝70%狹窄，遠端有血栓；右冠狀動脈倒是還好。」

「血壓還行？」我問。

「目前還好，我們會先放主動脈氣球幫浦。」心臟內科主治醫師回答。

最怕這種急照會：他科的病患、沒辦法轉走，沒其他辦法可以穩定病患、非得急開不可的急照會。

飛車趕往醫院，匆匆跟家屬解釋完緊急手術的理由，開始安排手術，那是凌晨4點15分的事。趁著接刀、麻醉的空檔，還可以去吃個不情願吃的小7早餐、窩在病患等候室裏的暖氣機前小睡片刻。

醒來，六點15分，無消無息！走進手術室看：原來，不熟的加護病房護理師、不熟的麻醉科護理師、開刀房護理師、即將平安下莊的資深護理師、無奈的麻醉科醫師，共譜出這一場抵累的鬧劇。

「反正，你手術不是Key急2 (緊急刀，可以4小時內接)嗎？慢慢來就好。」人必自侮而後人侮之；在大崩壞的年代，你們要這樣子依法行事，依法墮落，恕不奉陪了。這更堅定了我心裏的信念。轉念想，領這樣子的薪水，當然也只能這樣做事——五月天說的好：「出得起香蕉，也只請得到猴子。」

辛苦地自己拿靜脈、自己取動脈、做體外循環、接完繞道手術，Skin-to-Skin，終於在十一點半順利開完，接著又要趕往馬偕醫院簽醫學會年會、吃便當，再回醫院看手術病患是否穩定，順便查房。真的回到家已經是下午三點半了；小小打個盹，又到了晚飯時間、洗個澡、做點事，此時催魂的電話又適時地響起。

「50多歲男性病患，背痛，A型急性主動脈剝離，從外院轉來。」

「是誰讓他轉來的？我已經整晚沒睡，無法再接至少要7-9個小時的刀。」我憤怒地回答。

「可是他是慕名而來的……」急診醫師說。

「慕名?慕名又如何?這家醫院就只有我一個人能開。沒辦法，請你轉院。」我回答。

結果沒人再煩我了；似乎「過勞」的印象有被急診科醫師接受。

第二天聽說後來急診call了友院的兼任醫師要過來幫忙開刀，還動員了所有必須用得到的各類醫事人員。

也聽說最後因為報備問題無法解決，只好做罷，還是將病人轉到另一家友院去了——只是不曉得這樣一來一往、白折騰了多少時間，而A型主動脈剝離的死亡率……

主動脈剝離是可以當飯吃的——但不能在我吃撐了的時候。

止不住的墜落……撐住我……做完這場美夢……

——陳綺貞如泣如訴的歌聲，似乎在為衛福部的美夢送終。

自由定價

夾在臨床、教學、研究之間，拚死拚活讓自己用一個週末沉澱在學習之中，其實是件很奢侈的事。

NT.21000很貴嗎?

具核心專長的講師、做好每件事情的熱情 & Accountability、稱職的執行團隊、至目前為止不敗的口碑行銷，當然，還有不可或缺的「自由定價」。

「神」之等級的簡報思惟，最能一招轟進你腦袋的簡報術，這樣的學習、這樣的價格當然值得，They deserve it!

終於Metastasis出去的蔡醫師，以新思惟國際作試金石；從醫界的2.5級產業切入：既能提供自身經濟需求，又可濟醫師群體於水火之中、帶領年輕世代一起往前衝，實不啻為一良善的創舉。以蔡醫師的高瞻遠矚，相信這到目前為止的成績都只是牛刀小試而非終點，蠻令人拭目以待的。

──2.5 級產業最大特色在於：跨產業的整合經驗，永遠跑在客戶前面，低調為客戶作嫁，不容易被看見，資本小、卻長期默默賺錢，鮮少有虧損，XD。

資料來源：台灣下一波主流系列一 2.5 級產業。天下雜誌 2010年4月7日  444期 P.42

台灣長期壓低工資，引發食安事件連環爆其實一點都不意外，這是必然的結果。薪資水平倒退十年，在購買力變弱的情形下，社會只懂得一味追尋低價、吃到飽的生活型態，「都能買到好東西」也只是自己騙自己。隱形成本的可怕代價其實比你我的認知都還大。

我們應該都還沒忘記「沃爾瑪效應」：

1、一般零售店的災難：不敵沃爾瑪，紛紛歇業的小店製造了更多低收入戶和高失業率。

2、零售業對經濟生態的全面壟斷：

沃爾瑪把成本竭盡所能地控制在最低水準，也要求下游供應商能傾家蕩產的配合；但其成功說實話是以犧牲同業為代價（跟台灣全民健保的唯一差別：犧牲的不是同業，而是萬惡的醫界）。

在醫院帶學生的同時，我不斷提醒他們「健保的桎梏不是永遠；向著毀滅前進的無頭馬車，不應該限制住自己對符合世界水準的醫療的追求。我們必須讓自己繼續發光發熱，鞏固核心專長。這個社會不珍惜我們，總會有地方值得我們去闖。」

“High expectations are the key to everything.”——山姆．沃爾頓（Sam Walton），沃爾瑪創辦人

所以一整天的課21000元很貴嗎?

我們在抱怨台灣社會不尊重醫療專業的同時，請先從自身重視教育界的專業做起。

形塑自己的品牌

參加新思惟團隊辧的活動不是第一次了，每次都有不同的感動。雖然會後我看起來很累 XD。

兩位蔡醫師即使是師徒關係，但仍各擅勝場，足証I-Chen Tsai開的花園確實可以長出令世人驚豔的花。

最後被司儀陳醫師 cue 到、發言時我説的話，正是我當日最大的感想。

時代考驗青年，青年創造時代；雖然自己已經不再是青年了。

在台灣大崩壞的時代，身為醫師，在健保、司法的夾殺之下，我們比台灣其他階層、其他行業的人都要焦慮：我們既對未來近乎絕望，卻又不甘已付出的青春，於是有人像謝尚霖醫師說的：成為亡命之徒，準備撈完就走；有人像埋頭避敵的鴕鳥，苦幹實幹，幻想終有一天老師們退休，高位就手到擒來。也許看起來很刺眼，戳中很多人的心思，那我要説聲抱歉。

在 globalization 的世界，我們實在不用侷限自己的視野在這個不友善的、雖然是最親的土地。在總額管制之下，各科之利基已經所剩無幾；也許真該如亡命之徒、吸光所有世界上只有在台灣全民健保庇佑下，能發光發熱的項目來成就自己，站上世界舞台。

陳沂名醫師的發言，也說出了我們這個世代的集體焦慮：就算把自己練得很強，還是缺少一個自己的舞台。所以，我們必須去找自己的舞台，形塑自己的品牌。

當晚陪兩個女兒睡覺之時，我重新想起當年在對面大樓租屋時的日子：那時的我白天開刀忙得不見天日，晚上要抱著氣喘、易吐的大女兒坐著睡。身體的疲憊是一回事，精神上的折磨才是最難熬的：我常在繳完新屋的工程款、保險、房租等固定支出後，沒有什麼現金，而當時的醫院卻剛通過醫學中心評鑑、剛進行三年來的第五次降薪。——此之謂「醫院的榮辱不等於你的榮辱」。

謝謝新思惟團隊的精心規劃。謝謝I-Chen Tsai的重新昭示：惟有形塑自己的品牌，才是這個亂世的生存之道。

更精采的連結在 形塑自己的品牌

「地心引力」

從I love silence of space.到I hate space

珊卓布拉克拼命想逃離母體，卻又在即將失去時，恨不得重回母體

導演Alfonso Cuaron在操作”Let go”跟”Don’t let go”間，寓意深遠，帶給人無限的反思。 

從母體外回望母體，真的是美不勝收！

我開始回想起自己喜歡一個人躲在車上的行為。

回想起當年在中一中時一個人在2F莊敬樓走樓上的純淨、安靜。

回想起婦產科學長說的話：「最喜歡搭飛機在空中的時候——因為沒人能call你，與世隔絕的感覺真好！」

——只可惜飛機快要提供連線服務了XD，除非你拋棄科技的東西，否則很難自外於人世。

錯誤的醫療制度，讓5大科醫師陷於無形的枷鎖。我們都很期待解放的一天。

希望不要到時候又渴望重回Matrix。

五月天NowHere

去看了五月天的新電影，涙流滿面。

與其說是部電影，倒不如說是所有諾亞方舟演唱會的精華綜合記錄片：藉馬雅曆的世界末日預言，隱喻反核的思考。

突然我們就這樣走到這天，走到世界末日。

如果末日到來，你的最後一通電話要打給誰？

Be the change

Want to see

雖是老梗，搭著阿信的歌詞與歌聲仍有其撼動人心的力量。

他也用「倔強」，送給每個仍有夢想的人。

「星空」、「突然好想你」、「你不是真正的快樂」、「我不願讓你一個人」。

感謝在1997年後，我們有了五月天。

（龍騰體育場真的好漂亮！）

在倒下之前

台大外科傳奇名刀魏達成教授、陳秋江教授，當他們倒下之前，心裏究竟想著什麼？他們知道自己即將撐不住了嗎？

在醫勞盟學術演講會上，勞陣的孫友聯講得極好：

「那些拼命抓住方向盤、守住全車人生命的心絞痛司機，每每在死後被褒揚成英雄；但對家屬而言：他們要的是一個健康的、活著的、能常見到的爸爸，而不是一個偉大的爸爸。」

每天早上趕七點半的會，然後查房、開刀、開刀、再開刀，再查房、夜診，偶而再開個急診刀，當工作近16個小時、晚間11、12點拖著疲憊的身體回到租屋處、彷彿只要忘了呼吸就要斷氣，我所想著的也是同樣的問題：

「什麼是自己真的也要倒下的時候？」

醫療奉獻獎，總是要頒給那些清苦一生、無私貢獻於偏鄉醫療、甚或中風、生病仍拖著病體行醫的醫者，就好像婦女楷模要獎勵那些幾乎可以立貞節牌坊的人們。

聖人不死，大盜不止。

醫德大旗，只能是活著的人在掌。所以我們絕不能忘記提醒自己：死去只會被遺忘。適時的轉診、示弱，可能是對自己也對病家最好的救贖。

從「金鋼狼．武士之戰」到《極樂世界》：電影對未來醫療的想望（應該無雷）

近日觀影的兩部動作大片，紛紛帶到對未來醫療的願景，心有所感，而為此文。

永生不死，可能是種詛咒：會讓你喪失奮鬥的理由

「金鋼狼．武士之戰」係接續前集金鋼狼殺死琴葛雷之後，在後「最後戰役」時代。不死的金鋼狼默默注視著每個世代的更迭、愛人的逝去，一些無法忘卻的傷痛卻永世纏繞著他。

片中的矢志田市朗在長崎原爆被金鋼狼救了之後，肖想得到他那永生不死的能力。片中出現的醫療床及類似PET-CT的機器令人驚豔！

但到了故事背景預設為150年後地球的《極樂世界》（Elysium ），萬能醫療床則讓矢志田企業的設備相形失色！

這張床不僅可以消滅癌細胞，治癒多重骨折，更能重組被炸毀的顏面及肢體！

對未來世界的預言

《極樂世界》是導演尼爾布洛姆坎普（Neill Blomkamp）最新作品，由麥特戴蒙（Matt Damon）主演，描述公元2154年的貧富極端對比環境。片中窮人住在殘破的地球被壓榨，有錢人則住在無病痛的人造太空站「極樂世界」。窮人盡心竭力想移民的理由，竟然都只是想藉萬能醫療床來療癒重症及不治之症！而在極樂世界，一樣有政治的鬥爭、權力的搶奪。

——初看完電影的心得：沒想到在公元2154年階級鬥爭的目的是「爭奪醫療資源」，真的很酷！

電影最終提到免費的萬能醫療。鄭維理學長感嘆：「結局是否象徵階級制度、健康保險制度與人醫一起消滅？機器人 + 醫療床 + 免費 = 烏托邦？」

我不這麼認為。

我想這片的結局，應該是下一個故事開始:「烏托邦的實現與幻滅」。

當疾病、創傷都不成問題，人類註定過多、資源耗竭、環境汙染將惡化到無以復加，只好再用戰爭或政治手段來消滅「出身」不好的人。問題繼續，重回故事的開始，完全驗證馬爾薩斯的理論。永生不死，可能是種詛咒：不僅會讓你喪失奮鬥的理由，還會讓周圍的人因其他資源爭奪而想消滅你！

英國經濟學家馬爾薩斯1798年發表著名的《人口論》，預言未來糧食將供不應求，而僅有事故或衰老等自然原因，以及災難、戰爭、道德限制和罪惡（如殺嬰、謀殺、節育和同性戀）能限制人口過度成長。

這幾年間，出現了鐘點戰、顛倒世界、飢餓遊戲等，愈來愈多的好萊塢電影在強調階級對立與戰爭。22K、世代掠奪事件，更是每天在我們身邊上演。

假日飛刀手?

最近，當對岸3甲醫院（相當於台灣的醫學中心）提出以机器手臂進行微創手術的示範需求，我在想：台灣你還要拿什麽技術出來賣給人家？目前有資格前往的，應該只剩下亞東的邱冠明學長、中榮的張燕主任。然後呢？還有下次嗎？還能賣多久？

吝於投資重大設備，放任醫糾氾濫，卻妄想販賣醫管，並且自以為還有三到七年的优勢，政府及醫界真的是幼稚的可以。

——基本上，看3~7年的proposal只適用於65歲以上、已從公職退休的老人，亦即所謂的大老；我們這一代還是要自求多福。

關於醫療崩壞，秉鴻說的極好：「六大皆空真的是假議題呀! 連醫療崩壞都是假議題……跟人體一樣，當你壞掉一個腎而另外一個腎還是好好的時候，我們能說是ESRD或是尿毒症嗎? 當然不能! 身體的功能根本就沒有崩壞，另外一個腎唉唉叫那是你家的事。所以，『只要沒有大規模的影響到病患，都不能算是崩壞!』」

身為崩世代，我們要有不得不認清的現實與對策。

什麽是適合我們的現實？

è 就像「極樂世界」裡的人醫，在貧民（平民）區繼續行醫，做個比沒工作的人待遇要好的菁英階級；而事實上，這個政府已放棄你及你的病患。更高級的地方，也沒有你自以為的優勢、人家早已有更先進的系統，馬上要贏過你。

至於這樣的想法就等於是失敗主義的發酵？我也不這麼認為。

大陸的醫療流程改造，確實還有許多大石頭需要搬開，並不會因買了重大設備、擁有無數病患即能躍升醫療大國。因此，我為自己所設想的道路：也許應該選擇在適當的時候，投身合適的對岸三甲醫院，熟悉所有的新設備並熟練技藝，再回來統一台灣！

課後閱讀——你應該也要知道：

貪婪、擁擠與貧富隔離的《極樂世界》：預言150年後的人類未來

威爾斯親王醫院參訪有感

1.   公立醫院裏沒有senior的主治醫師——因為都到私人醫院去了；所以公立醫院聘了許多外國醫師。

2.   不是life threatening的疾病，所有人安詳地接受國家及命運的安排，哪怕是幾個月、幾年才能輪到你。

3.   公立醫院每天一百港元吃到飽，公務員、退休公務員甚至免費，私人醫院一天收費卻要3000~4000港元，但是可以有最快、最有名的主治醫師診治。

4.   員工餐廳下午一奌半後才准其他非醫療人員進入消費。沒有寬敞明亮、鼓勵消費的台灣醫院大賣場。

5.   心臟外科為了建一個hybrid OR（複合式開刀房）推了七年的時間。最可笑的是建築物都建好了此案才過關，結果當初提案的開刀房設計早已更替到下一代，所以又要重新設計。

6.   香港44家醫院中，有13家私人醫院，而最強、最有名的醫師都在私人醫院。

7.   人家的Siemens Zeego（多軸式開刀房顯影設備）、新大樓，都可以是企業或個人捐贈的對象，為什麼在台灣我們是要苦苦哀求院方，努力修改積效評估好說服眾長官做重大設備投資？台灣一樣有企業在捐贈醫療院所，只是好處都從左邊口袋進入右邊口袋。

8.   這次是第一次在香港遭逢滂沱大雨。老是在經過水泥山的時候想著：到底是英國統治底下營造商比較不會偷工減料、還是香港九龍的山岩較硬，經得起這樣過度的開發？

還是只是時候未到？