木容世家: 給年輕世代（二）──DRG時代的體認

星期日, 6月 22, 2014

DRG實施第二階段後，除了心臟移植、葉克膜、主動脈氣球幫浦與心室輔助器等昂貴醫材耗用項目外，心臟血管外科將有90%的手術被納入DRG。

先不論手術的支付點數跟心導管支架置放不成比例的低，我們來看看某大型心血管中心的統計與結論：

l 純冠狀動脈繞道手術CABG，不管接多條還是單條會有盈餘，但是不鼓勵跟心導管同次手術（也剛好手術Schedule太滿，沒那麼容易排上刀，導管做完改天再開；這個『改天』剛好是14天後）：

l 冠狀動脈繞道手術+瓣膜手術同時進行皆虧損，而此類病人代表了病情比較嚴重的一群；所以給付制度暗示著不該救這些重症病患：

冠狀動脈繞道手術+瓣膜手術+心導管à 平均虧損: 49,849

若其中瓣膜手術以健保豬瓣來進行的話，虧損更多(66,848)

還好新一代的自費瓣膜真的比健保瓣膜好很多，鼓勵病人使用並不會有醫學倫理上的衝突。

l 瓣膜手術：

1. 加心導管可能虧損，如果用健保瓣膜或病人cc（合併的身體疾病過多）幾乎一定虧損。

2. 不加心導管可以盈餘，但不可忘記開刀前不做心導管不符合醫療常規。

3. 兩個瓣膜及三個瓣膜手術皆是虧損，同時此類病人代表了病情比較嚴重的一群；一樣，所以給付制度暗示著不該救這些重症病患。

l 加做心律不整心房顫動燒灼術，不管是冠狀動脈繞道或瓣膜手術皆虧損。

l 主動脈手術：虧損

l 合併心律調節器置放手術均虧損

心臟外科一堆新耗材，花費超過定額及上限的只給差額的70%；擺明了鼓勵大家不要用、不要做新治療。這就是我們的健保。

看到這邊，總結起來心臟外科真的是在做功德：救病人、救心臟內科的Trouble、幫忙全醫院CMI值（Case mix Index病例組合指標）快速提升以獲得加成、以及醫院評鑑所必需。絕大部分的手術都在虧錢，就算有盈餘也是在未計風險成本及人力成本情形下的盈餘，根本就是個大虧的科。

所以每年到了提預算之際，有誰會記得你的功勞？CMI值上升？假裝不知。大家只看得到「CVS是個賠錢科」，想投資重大設備、擴增團隊？門兒都沒有！我自己是院長也不會理你。寧願把Hybrid OR的錢拿去建兩間心導管室也比較划算。

所以除了醫學中心，剩下各級醫院的老闆應該都在盤算著不如裁撤CVS團隊，找人掛牌就好了吧？掛牌只需12~40萬，至於心臟內科出事要CVS緊急手術等緊急狀況﹖à 搪塞過去，大不了花錢跟病患家屬和解，或換掉出事的心臟內科和心臟外科主治醫師、教他們自行擔負民刑事責任即可。

所以年輕一代心臟外科醫師該如何自處？

1. 找地方掛牌，同時記得留下證據證明是醫院不投資以致於出事時不能進行開心手術。

2. 群聚效應：聚集在醫學中心，被資方壓榨，等待黎明。

3. 出走台灣

所以心臟外科從2010年以來的困境，到底是學會無能，還是健保署在裝死？

當商週的記者問到：「為何如此不合理的DRG你們不強烈的提出就是反對到底？」

我回答：「這樣會減慢崩毀速度耶!不如一次讓他壞到底。」

她繼續問到：「沒有人知道怎麼樣是到底，可能壞還會更壞。」

我說：「最大的問題是民眾無感，一定要讓他們有感才有機會改變。」

很慶幸這個『有感』應該很快就要降臨了吧？

黑暗過去，才是黎明。