醫師納入勞基法的因應對策

 

那天，代表學會參與衛福部和勞動部的相關討論—關於醫師納入勞基法。

我直接質疑：關於醫院緊急醫療能力分級評定，為符合第三章急性冠心症病人照護品質，目前全台灣醫策會通過之中度級及重度級醫院中，心臟內科及心臟外科專科醫師人數及各職類醫療人員，未來若納入勞基法所需人力如何因應？更不用說小兒心臟外科專科醫師未來要如何安排工作型態。

未來醫師納入勞基法，各種工時狀態及配套的認定，其實是另一個現實問題。像Line等回應醫矚、口頭醫囑、遠距照會、遠距資料判讀、提早到院查房、延後下班、假日非值班身份查房、手術後回訪、On call、教學、研究、在職進修、專科認證學分取得等林林總總的「工作」，是否要認定工時、是否給付薪資、是否該負法律責任、路途上的職災認定、以及若是由國家規範所逼，國家是否應負相關責任（如30分鐘內急會診、24小時皆有專科醫師等）？

不談醫德，不講責任制；其實大家心裡有譜的是：某些狀況未來必須放生了。不該再維持舊有的和諧假象，趁著具體的討論，讓醫界長期撐持的榮景一夕崩毀也許才是台灣重生的契機。真正的分級醫療，挽救5大皆空、7大皆空等藉此方有機會達陣。

面對人力缺口的可行之道：

1. 指定醫學中心容納最多特殊專科醫師；或開放特殊專科醫院
2. 放棄虛假評鑑標準，讓人力不足者降級
3. 真正的分級醫療，修正支付制度讓醫學中心可以專注急重症醫療
4. 讓轉診成為常態，讓社會認清醫療不足事實

如果不是蔡總統選前的昭示，真正的配套措施永遠不會有人認真想。所有針對醫師納入勞基法的反動修辭，其實都只是偏安一隅的歷史罪人。

醫者的夢

 

夢想如果不會被笑，那就不是夢想。

成立醫者診所，只是我們的夢想踏出實踐之路的第一步。

多年前，因緣際會，我們結識了影藝圈的重量級好友，開始建構我們心目中的理想國。如果台灣的醫療系統不鼓勵創新、不重視醫事人力勞動成本、讓頂尖的醫者望著醫療百年基業逐步消逝而心急如焚，那就乾脆改投到欣賞我們的地方吧！

計畫繞了一大圈，重新清點我們手上擁有的有形無形資產，最終我們決定以醫者診所作為開始：並非以此挑戰當局，而是企圖在健保箝制的醫療系統外建立一套完整、不失本心、完善醫病關係的生態系。

大家可曾想過：如果，醫療可以不再顧慮核刪，不再無限壓低醫藥衞材成本、勞動成本，她應該會是怎麼樣的一個面貌？

就讓我們帶領大家一起築夢吧！

不枉愛過

母親離開一年了。

「成年孤兒」，在母親過世後網友悄悄地貼給我，直接地明示了那種孤獨感的來源。

這一年中，我比以前更忙碌了：

不停地在分子生物學實驗中摸索前進

不停地開刀

不停地開會、不停地與各方折衝樽俎

參與了幾個可能會寫下歷史的重要事件

並且眼看就要翻到書本的最後扉頁、得知最終結局。

總是在最累最忙碌的時候想起母親。她用一生守候了這個家，守候了我。

「沒關係你也不用對我慚愧，也許我根本喜歡被你浪費」徐佳瑩充滿了情感的歌聲，像母親默默守護著我們時的低吟。

能力愈大，責任也愈大。

各種事件的推移，從來都不會是平行時空，而是在現實中交錯糾葛；而我，必須在疲累中保持冷靜理出頭緒。老婆和朋友們總是看不慣這種病態、總希望我能像其他人一樣平穩的生活，

時勢造英雄；如果我都能在神的旨意和羽化登仙的母親、岳父、外婆等庇蔭下化險為夷，我認為我有責任完成自己對這時代的Impact。

不管那有多苦！

簡單就是力量

應宣澤之邀，以及出於好奇心，真金白銀相挺他所開的簡報課；這已經是第二次的好奇心作祟了，上次發作時去上了他的筆記課。

很慶幸兩次的學習經驗都很令人驚艷！

簡單講，宣澤的課充分體現了「專注」的職人精神，以及化繁為簡的深厚功力。不需要市面上眾多的簡報炫技，他的課著重在如何於繁忙工作中迅速完成交付任務，如何華麗的上台及轉身。藉著傾聽他的SOP，一邊驗證我自身淬鍊出的技巧，同時獲取更多不曾仔細思考的小技巧。

沒錯！簡單就是力量。

轉瞬間，2016年已經過了2/3。能力愈強，責任也愈大；我身兼著多重身份，註定要過著沒日沒夜的生活，在各種險阻中折衝樽俎。一直以來習慣的生活節奏，已經從天，超越週，進化到一個月接一個月飛快的流逝。不停地上著各種基礎技能課，不停地參加研討會，不停地做實驗、閱讀文獻，不停地在投稿、退稿中輪迴，不停地演講、開刀，不停地接觸未來事業夥伴，然後總在門診又見到3個月連續處方的病人時驚嚇不已——原來又過了三個月。

在忙碌之中，時間最終總會解決一切的焦躁與不安。

小時候，我在猜謎語和寫數學習作時總愛很快翻到最後解答，好確認自己的答案對不對。長大後的各種投資，包括修身、齊家、治國和平天下，也每每讓我充滿未知的困惑；然而，再也沒有能夠迅速翻閱的正確答案。於是除了成就感，更多的是悔恨及恨鐵不成鋼的幡然醒悟。

是的！人生可能沒有正確答案。渺小的我們所能確認的，是如何節省花在犯錯上的時間，如何用簡單技能幫自己既能成事又能多出空檔，讓自己終於可以停下來思考自己的人生。

而宣澤的課，最能提供醫療從業人員的，就是這種難能可貴的、碩果僅存的人生思考時間吧？我想。

健保核刪(二)

每一季都有健保核刪需要申覆。這一季當然也不例外。

本季的特色：專挑健保特殊材料給付辦法沒有明講不能用、也沒有明講何時才能用的項目來核刪；滿足審查委員砍人的快感、氣死要寫申覆的人。

舉例來說：合併瓣膜修補或瓣膜置換的冠狀動脈繞道手術，傳統作法是在體外循環、心跳停止情形下做完所有步驟再重新讓心臟跳起來；我們這些年輕一輩的則結合不停跳手法，先做完繞道手術後再停下心臟、進行瓣膜手術，好處是減少心臟停止時間、減少心肌傷害。兩者最大的差別，當然還有多了一些耗材，包括一個44000點值的昂貴項目。於是有心的人，砍起這個44000點值的耗材莫不心中竊喜。

這對病患來說有何干係？當然有。

矯情健保制度，澤被蒼生之後，也譲有健保給付的耗材別想自費使用。

被刪的人，若是因此氣餒、因循苟且，從此心臟受損、心肌壞死增加都是你家的事。

但對我們這些「不能停止追求卓越」的人而言，說實話，只會生氣一時。人生的路很長，所有這個時代、這個制度、這群鳥人所帶來的羞辱，在競爭終點鹿死誰手猶未可知。

請拭目以待！

健保核刪(一)

最近收到保險組申報前的詢問公文。

冠心病，有心導管，做兩條冠狀動脈繞道手術：病人花費縂共50多萬，超過DRG給付上限點值48萬。保險組想確定有無cc可加。

我笑了笑，簽名了事。

這病患，洗腎五年，先前多次置放支架，最近還因胃出血暫停血小板抑制劑、結果支架栓塞、急性心肌梗塞後挽回一命；此次因不穩定型心絞痛來就醫。

在高風險情形下，我們選擇用融合式治療，取右手橈動脈接左內乳動脈做微創繞道手術、加上左主幹及右冠狀動脈開口支架置放，病人術後恢復良好，住院縂共14天出院。

是的，大家沒看錯：當今的DRG冷酷無情，管你治療多超凡、病患情況多惡劣。

萬芳醫院可以幫醫師吸收超過的損失。

我也可以承受這些鳥事的紛擾，因為病人是我親戚。

那你們呢？

未來的病人，還有這樣的醫院、醫生可以伸出援手嗎？

人性

半夜一點半，朦朧中接起電話。

「李醫師，不好意思，這裡是急診。95歲老婦人，sudden collapse，前陣子剛開完雙腳手術。電腦斷層看起來兩側肺動脈都有大塊血栓⋯⋯」

「所以還在CPR嗎？」我問。

「沒有，血氧含量很差；會過心內，只是理論上要照會心臟外科。」

我嘆了口氣。

這樣的病況，是該開胸、體外循環做血栓清除，甚至裝上葉克膜⋯⋯然後呢？在ICU躺些時日再肺炎死掉～因為這是95歲、不能行走的女性病患。

就像我常開示家屬的：人生可以是生病死掉，不一定要生病然後還被人開刀治療死掉～另類安寧的想法

你是醫師當事人，這情形要如何抉擇？要選擇公事公辦，還是譲病人好走？

你是家屬，能否接受、放下？

你是病人，應該會很想善終、不要死的坑坑洞洞、死的毫無尊嚴。

於是我請急診室黃醫師把電話交給病人兒子，分析給他聽。而家屬也正如預期的，選擇不要再凌遅病人。

所以，以上是個關於醫學倫理的溫馨小故事？

不是。我只是想宣洩情緒：在這種明顯無效醫療情形下，何需一個CVS主治醫師大老遠、大半夜跑回急診告知家屬「不用救了？」

但在現實體制下，急診照會就是如此、你就是活該、不然不爽不要做。

所幸我遇到黃醫師能幫忙解釋，又遇到明理的家屬我才得以順利脫身，免除可能要花兩個小時、只值200點值的過勞。

是的：「200」點值。算上0.92點值、主治醫師抽成，不到150元。中間的時間機會成本、行車風險，那是你家的事。

至於「過勞」？聽説主治醫師可沒納入勞基法，所以誰人顧性命，請好自為之。

是誰在遠方哭泣?

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一位從前在新泰醫院的腎友，輾轉得知我在萬芳醫院，所以來找我開刀。她是一位雙眼失明、臃腫、洗腎十多年的病人 

先前因為洗腎瘺管阻塞，在新泰醫院幫她做了幾次手術；在熟練的麻醉科與開刀房支持下，再難的手術對醫病雙方而言都不再是太痛苦的經驗。 

今年，在經歷過多次血栓清除手術後，她的人工血管終於壽終正寢，被放上右頸的暫時洗腎導管並預約要做下一個新的瘺管。 

「所以，今天來就診是因為？」我問。 

「想麻煩你做新的瘺管，因為你開的好又不會痛；其他地方都是局部麻醉」她說。

（原來是想要求靜脈麻醉手術）我嘆了口氣：「可是在這邊，麻醉科為了病患安全會要求較多檢查，需要妳的配合。」 

於是我幫她排了刀，約好手術前一天要午夜禁食、手術當天早上抽血、照胸部X光、心電圖、並到麻醉科做麻醉諮詢。 

手術前一週，她打電話來盧說術前解釋不清楚，於是我再將她約回門診，好言解釋一番，所謂的告知後同意。

手術前兩天在我夜診時，她又打電話來盧，說手術當天8點來太早、要人陪同不方便……云云。（總之就是想要盧到不用人陪同、可以過麻醉諮詢……開玩笑，我院的麻醉科如果這麼好說話就好了。） 

我被搞得火氣開始大：「請總機轉告，如果還有意見，請另請高明；是對方來拜託我開刀的，我並沒有求她開。」之後她又打了幾次、據說還在電話那頭痛哭失聲…… 

手術當天，她乖乖地準時來抽血、檢查、麻諮、家人陪同，我們也順利完成手術。 

雙眼失明、獨居、洗腎多年，很可憐，我知道。 

家人陪同的麻煩、請假損失的收入，我知道。 

但被政府忽略的手術風險、麻醉風險、勞動成本，醫師的痛苦有誰知道？ 

於是，這幾年我變了，麻醉科變了，當然病人也變了：變得更老、身體問題更多、能用的血管更少、需要防禦的更多了。 

醫療崩壞、無價格彈性的急重症科無人重視會如何？這個社會正在用無比的代價深刻體驗。

母後七日：一樣不一樣

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母親走了。

雖然準備了一年半，當她真的離世，還是跟想像中的不一樣。

母親總是關心我有沒有吃水果、有沒有忘了喝水、太累了要吃維他命、太忙就不要唸博士班算了……

沒生病前，她幫我帶小孩、教大女兒數學，愛看美食節目。每天回家，她總是跑著過來幫我開門。生病之後她回中部老家住，每個禮拜上來放射治療或化學治療。去年4月因腸阻塞做了結腸造口之後，她變得依賴父親，原本不愛出門的她，更是躲在家裡不想見人。

母親不在台北的日子，我們開始試著習慣：Debbie自己接送小孩、我儘量排開事情與家人聚餐。在車上與母親通電話，就算見不到面，母親人是在的，心裡知道下週就可以再見到她……母親走了，電話那頭不會再有她的聲音。

一樣的電話號碼，不一樣

去年12月7日住院後開始全靜脈營養支持，我心裡知道這將是最後一程了。母親的病房成了我開刀累了能躺的宿舍、成了我趕論文的書房、而母親一樣持續地關注我的水果、我的休息、我的過勞。

每個假日，家人、朋友們輪流來探望母親，我陪著他們聚餐，像個定期舉行、永不止息的輪迴與嘉年華會；然而，我的心裡確實知道，這場華麗的喧囂，終將曲終人散。

母親住了三個多月

我害怕全靜脈營養的極限

我害怕在自己科病房送走家人的崩潰

我也害怕最終護理同仁們的崩潰

當進入最後階段，我開始害怕母親的問題：「怎麼辦、要怎麼辦？」是啊！當醫學已達極限，是醫師也不知該怎麼辦，我所能給的只有盡力減輕痛苦與陪伴。

最後一次在病房扶她去上廁所，母親淡淡地說：「腳開始沒力站起來了」她背對著我拭淚，也遞給我一張面紙……

最終，她選擇了跟父親回老家等死。我幫她安排了居家安寧療護，以及種種相關自控式止痛與營養注射；只是居家畢竟跟在院不同，一樣的死亡，痛苦不一樣。在居家一週後，為著是否重返醫院我跟家人激烈地爭吵著，我希望如果3/18母親還在世就要接她回醫院止痛。而她，就在這天離開了。

母親終究還是一樣地壓抑、謙遜與求全。

11731病房後續住過許多病人。一樣的病房，不一樣

病房不會再有她痛苦輾轉難眠的身影與步履蹣跚，不會再有人問我水果吃了沒、水喝了沒。板橋家裡不會再有人跑步來幫我開門，熬夜時要我早點睡。一樣，不一樣！

不一樣 都一樣 有各樣的患難

不一樣 也一樣 有分合有聚散

一樣 不一樣

450天的道別

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人從呱呱墜地開始，就每分每秒向著死亡前進，速度不曾稍減。

母親從被診斷出胰臟癌，「死亡」的陰影便一直壟罩在我心頭。隨著電腦斷層、PET-CT的一一昭示，同學、學長、副院長的委婉拒絕，我的心也Down到了谷底。

曾經，靠著強力的化療、食療、網友(謝謝尹伊文)的宗教加持，我自以為已經減緩了它。我跟腫瘤科、萬芳的醫護同仁克服了胰臟癌4~6個月的存活平均值、我們甚至逼近了兩年的上限，但同時，也換來家人跟母親本身的不諒解。

如果最後的存活狀態是不被祝福的，「死亡」真的是最好的救贖。

癌症唯一的好處，是來得及道別。而我們卻縂是學不會也來不及，親身實踐道別。

我會永遠記得，國小一、二年級放學時，穿著藍色套裝來接我的母親身影。

「你姊姊好漂亮！」

「那是我媽！」我總是驕傲地說。