不要告別

不要告別 在這燈火輝煌的夜裡  沒有人會流淚，淚流……

~不要告別，李泰祥曲/三毛詞

雨在風中　風在雨裡

你的影子在我腦海搖曳

雨下不停風   風吹不斷雨

風靜雨停 仍揮不去想念的你

看小雨搖曳   看不到你的身影

聽微風低吟   聽不到你的聲音

眼睛不看 耳朵不聽

你是我所有的回憶

~你是我所有的回憶，侯德健詞/李泰祥曲

上星期六的下午，在鼎泰豐前的捷運站入口，跟宜靜道別。那天是她在三采的最後一個日子。

劇烈變動的生活，不停的人事更迭，早已數不清是最近的第幾個告別。

六月29日，告別了Volvo S60，第一輛自己貸款買的車，為了每次開高速公路回南投而買的車：女兒在上面尿床、自己在旅途中匆忙以各種便利食物裹腹的記憶仍歷歷在目。

七月28日，清完開刀房衣櫃裏的雜物，把鑰匙留在門上，我走出新泰醫院的大門。陽光烈照的炎夏下午，眩目的柏油街景，很難想像多次半夜十二點多人煙稀少的悲涼。從2008年以來無數次在此開刀的回憶，伴隨著燠熱的天氣我掙扎著向前走，沒有回頭。

八月20日，辦完離校手續，在教務處打完卡，看著註記作廢的學生證，心中有著無限的感慨。這些日子以來，天津的夜、北京的夜、新加坡的夜，難得的旅外生活成就了論文的最後階段。

告別了車，告別了地區醫院，告別了改變自己一生的學校，彷彿心中有一大塊也永遠失去了。空盪、依然無助的感覺，未知的前途讓人茫然。

從初接觸到三采出版社，討論醫療亂象出書的可能性，到決定自己跟醫勞盟各出一本書、收錄文章、增加章節、補添遺失的生命紀錄片段，這些日子以來，有雅青、宜靜、Kiki的幫忙才能順利出版這本書。而宜靜，像個褓母，也像個經紀人般不斷提點我一路上應注意而未注意之處。

自己的書紀錄了所有行醫過程的酸甜苦辣，也記載了從第一年開始實施至今近二十年健保為禍之烈；而伴隨著書的出版，外婆、岳父相繼過逝，整理文章的助理薇雅回鄉照顧小孩，EMBA論文終於完成順利畢業，重整事業版圖、重訂發展方向，而就在臺北簽書會結束的當天，跟宜靜道別，彷彿也跟一切道別。

人生如夢，夢如人生。

下一個要告別的，會不會是臺灣？！

誌謝

在五大皆空的現下，身為最重症的心臟外科主任，要寫完EMBA論文一直以來都是個惱人的難題。就這樣東拚西湊，一邊慢慢地摸索挪移論文方向，轉眼居然已經到了所內的最高修業年限，因此也只得硬著頭皮提出口試申請。

幸運地，因著七月份多出的兩次出國機會，讓我能用半個月的旅程，來成就論文的最後階段，真的是感恩及謝謝老天爺！就算是要每天熬夜、早起，儘管睡眠不足，都不用像在台灣時永遠在擔心下一刻可能出現的OHCA（到院前心跳停止）、主動脈剝離（雖然兩次出國中間還是硬被插進了一台刀⋯⋯）那種精神緊繃。

論文之完成，首先衷心感謝恩師江教授及劉教授的悉心指導與鼓勵，謝謝兩位教授多年來的包容。此外，也要謝謝魏資文財務長對我論文方向的建議，才能讓口試前的論文初稿可以扭轉原先的頹勢；謝謝口試委員朱子斌副院長的提點，讓我的論文一整個脫胎換骨。

江教授説：「這本論文，根本是一位心臟外科醫師的血淚控訴」仔細想想也真的沒錯！

一直以來的生於憂患，讓我無時不在思考自己及所在科別的出路。心臟外科的困境，何嘗不是台灣醫療崩壞的困境？這本論文，是到目前為止所打造出的未來努力方向，希望下一個十年，能有機會向世人報告計畫的執行成果。

相濡以沫，不如相忘於江湖。要出發了，勇闖屬於自己的藍海。

謹以本文獻給我摯愛的家人和一路上伸出援手的朋友！

李紹榕  謹識

於臺大管理學院

民國103年7月

Edge of Tomorrow

留個記錄

看「明日邊界」時感觸最深的一幕

~ 無止境的深沉悲哀

他們不知道

在學弟到馬祖支援急診的那整整五個月間，我是整個醫學中心唯一能進行心臟血管手術的外科醫師。

有一天，胸腔內科照會一位八十多歲老榮民，肺炎、洗腎，準備轉到長照的護理之家做後續照顧，需要放置一根可供中長期洗腎的管路。通常這根洗腎導管要放在右頸靜脈最安全，但雖然「較」安全，仍有氣胸、血胸的可能併發症，必須在舒眠麻醉下以超音波導引置放最好。如果不得已，鼠蹊部臨時導管也能撐著用，只是要常換、容易感染。

看著每分鐘呼吸次數超過三十下、偶而還需用到正壓呼吸器的老病人，我快速地向家屬解釋完手術需要性、步驟及可能併發症後，交待專科護理師：「只要麻醉科能麻，我們就開！」

果不其然，麻醉科開始無盡的刁難。醫療專業上可援用來說明不能麻醉的理由很多，但大家心知肚明，老榮民正是醫療人員最怕的「乾隆花瓶」──意即碰不得，因為易碎而且賠不起，我在心裏輕輕地嘆息。

過了三個禮拜，突然有天我們被通知能麻醉開刀了。

於是我們排了刀、進行了手術；手術中導絲導引不順，於是我們換到右側鎖骨下位置，完成手術，勉強下莊。只是一番折騰之後，原本平順呼吸、比較能安全麻醉的病人也變得不平順了，只好 聯絡加護病房，插管接呼吸器治療。

屋漏偏逢連夜雨，好不容易插上、測試過的洗腎導管居然不順。硬著頭皮向家屬解釋，可能要換管子、換位置的必要性。

「你們為什麼不能事先找好位置？要這樣折磨老人家？」從未出現過的女兒表現的理直氣壯、盛氣凌人。不管我好説、歹說，她不曾改變態度。「好，我了解了。」我轉身離開。

我再也沒有去管這個病人；不管是他的主治醫師、社工還是誰來求情。

我只有交待了專科護理師：「在做完四肢血管攝影前不要煩我。」我請他們把完整術前評估做完讓我手術好做──天曉得一個躺不平的病人四肢血管攝影要如何做？天曉得在一個只剩下我一人的國度裡，病患家屬破壞了醫病關係，要醫師如何再能進行一次高風險的手術？

就這樣，我自認為教訓了無理的病家，但心裡沒有一絲快樂，反而對自己的無上權力感到悲哀。我非常討厭自己變成這樣的人。

「賣方市場——買方市場的對稱,是指供給小於需求、商品價格有上漲趨勢，賣方在交易上處於有利地位的市場。」

在所謂的賣方市場上，由於商品供給量少，不能滿足市場的需求，即使品質次等價高也能賣得好。在此情形下，買方對商品沒有選擇權，而賣方也只關心產品數量及總營業額，很少會顧慮市場需求。賣方市場的存在，意味著買賣雙方之間的平等關係，已被商品的供不應求所打破。

「第一賣冰，第二告醫師」曾幾何時，醫師已成為台灣患者面對疾病死亡無助時的發洩對象？供人恣意踐踏？反正醫師就是搖錢樹，不搖白不搖──我不會忘記某件因醫療糾紛案到衛生局調處說明時，那些陪同對造家屬的民意代表，大家用對待搖錢樹的態度來對付醫療人員，這讓我也會在人們有求於我時，一切照SOP依法行事，碰巧我們是鬼門關的最後守門員，權利與義務應該是大的可怕。

在醫療照護的修羅場上，沒有人是贏家，因為奇怪的對價關係，已經破壞了行醫這行業所能帶來的最重要的自我肯定和尊嚴。

「父啊，赦免他們！因為他們不知道自己在做什麼。」

高築牆，廣積糧

(Credit: Anne Oeldorf-Hirsch CC BY 2.0)

剛參加完新思惟的臨床研究與論文發表工作坊。原本一堂2萬一千元的課，隨著時序的推移已經變成了三萬元的課。

一樣，三萬塊很貴嗎？端看你重視的是value還是price。

其實很多行業裡的know-how，說穿了就不值錢。就像當天上課的講義，精美、步驟詳實，根本都可以拿來出版教學書了，出一本像松崗在每種軟體上市時所發的500~600元的書。
但是這樣子賣值得嗎？還是拿來上課收費值得？答案顯然是後者。

我們醫界的中生代和新生代有識之士都在找尋出路，所以我樂於參與蔡校長的每個企劃、並真實地習得許多能力，謝謝新思惟團隊帶給我的每次都滿滿的感動。

在接受DRG的相關訪問時我提到:歷經兩階段DRG實施之後，心臟血管外科有八～九成手術和疾病被納入DRG。在面對病患嚴重度與日俱增，與遊戲規則不改、心臟外科永遠被院方歸類為賠錢科的情形下，設備更新、人員補足永遠是空談幻想。再加上台灣的醫材、藥材不斷cost down，一些尖端材料設備不是不進台灣、就是跨不過要打進醫院的七五折門檻情形下，除了北榮、台大、長庚等公立醫學中心和精於成本計算的集團醫院，我看不出台灣的CVS還有什麼搞頭；所以極現實的問題是：不管醫師如何努力，若固守核心專長，非上述三家醫院的CVS註定要在世界的潮流中缺席；除非你做Dry lab、除非你做的是出類拔萃的基礎實驗。那我們學這些臨床研究論文發表的技能做什麼？

所以其實未來出路該如何，很明顯答案都在你我心中。

（以下開放剪貼時間）禾馨婦產科的蘇怡寧學長教我們：

「這幾年 在愈來愈艱困的醫療環境之中

我們發現

離追求我們夢想中的高品質醫療似乎愈來愈遠

當然 大環境不是我們可以控制的

但畢竟

醫療的本質到底在哪裡？

是教育？是研究？

還是我們的臨床服務？

我們是醫者

臨床服務的需求才是醫療的本質

再好的醫學研究如果不能運用在臨床服務

也是枉然」

如果不能停止追求卓越，除了像蔡校長一般另圖蹊徑外，恐怕真的只有出走一途了。在臨行之前，全面地武裝自己、增強自己是必須的；隱身豬龍城寨、開業或從事醫美當然也都是可行之道，但你確定有天斧頭幫的高手殺進來時你有足夠實力對抗？

所以，當我們發動攻擊、稍挫健保署顢頇實施DRG第二階段的銳氣之時，連醫界自身都還有人怨我們何不閉嘴、讓所有科別一同享用DRG的苦楚、順便讓健保早日崩盤？

我只能說：官員們的無知與天真是無止境的，所以地獄永遠到達不了最底層；在我們準備好之前，讓鐵達尼號慢點沉也不失為自保之道。

醫療的本質在哪兒？臨床服務的需求才是醫療的本質，所以我們不能放棄當初追求卓越的理想。別人不做球給我，我就做球給自己。

眾所期盼的全自費醫療當然也是一種出路：但是當下顯然你必須照政府規範的自經區國際醫療專區來玩，敢讓她惱羞成怒就出手獵殺你。

身處地獄，下一站絕不是天堂；但就算失望也不能絕望，因為我們的年齡還不夠格絕望。

高築牆，廣積糧，緩稱王。繼續加油！

健保桎梏之下，醫德是尛？

(Credit:  Nyki m)

全民健保實施快二十年了。二十年間，台灣醫界失去了醫療訂價權、媒體話語權，並在民刑法的冷酷夾攻下，成了過街老鼠人人喊打。這三者所影響的並不是我們的生計，而是「專業裁量權」自由的喪失──開個藥、做個檢查、建議治療等，醫師考慮的已不是何者最適於病人，反而是「何者最便宜」、「怎樣才不會被告」、「哪種治療風險最低」。

多代以來累積下來的醫界龐大資產，轉眼間就要在這一代公衛學者的閉門實驗中灰飛煙滅，怎能不教人心痛？

7月1日已經上路的第二階段DRG，在2010年第一階段實施前，有人問的健保總經理：「如果醫院拒收本身慢性病太多、顯然會虧本的病患時該如何處理？」他的回答竟然是「醫界不會這麼沒醫德。」

健保桎梏之下，醫德是尛？

以90%納入DRG的心臟外科為例：心房中膈缺損和心室中膈缺損，平圴住五天，統計時應該是被與內科治療一起納入；開刀花費要和放閉鎖器平均計算，顯屬荒謬。繞道手術+瓣膜手術、心臟手術+心律調節器置入、雙瓣膜手術、洗腎病人心臟手術……等等，在病人困難度遽增的今日幾乎每台刀都虧本，健保署要大家截長補短在單科根本做不到。衍生而來的，是每家醫院的心臟外科都被歸為賠錢科，要設備更新、人才羅致總有無盡的刁難，沒有新血加入也是必然的命運；因為這個國家不鼓勵這個科。

DRG給付的CMI加成應該回推到各科、不應整家醫院總括式給付；如此一來健保署不需額外補錢，只要重分配，就能落實照護重症科，在醫院成本會計的呈現上也較正向，要提人事及採購預算才有利。

但是這些微觀的改革，遠比不上整體的變革所可能發揮的角色，只是徒然讓非醫界人士以為我們又在內鬨罷了。

「已經忍了二十年了！我們再忍二十年好嗎？」花崗一郎最後跪地求莫那‧鲁道，他怒目回答：「再忍二十年就不是賽德克！」

一樣，再忍二十年，

台灣就不再是我們愛的台灣了──給醫界同仁。

有權勢的人啊，請你們要記住被犧牲的弱勢族群的容貌!

Credit: Clare Solomon (CC BY-NC-SA 2.0)

自103年7月1日起實施的健保第2階段TW-DRGs住院診斷關聯群(254項)(即一病一碼，不論醫療院所採取哪種治療方式，健保支付同病同酬)，在醫勞盟幾位核心幹部不斷於社群網站發聲、與商業週刊深入報導後，衛生福利部終於在許銘能常務次長主持之下召開了一次「意見溝通協調會議」，並於隔日公告將爭議最大的17項疾病處置暫不列入實施項目。健保署並稱未來將邀集專科醫學會、醫院團體、付費者代表及專家學者等就上述重症及複雜程度較高疾病處置進一步討論DRGs分類，以符合實際臨床資源耗用。

正所謂「錯誤的政策比貪汙更可怕」：對比政策轉彎前後官員的冷嘲熱諷，和協調會中醫院代表、各大醫學會的發言，以及健保署所提供的書面資料，可以發現幾個施政上的重大瑕疵與現今台灣在各方面沉淪的原因如下：

1.   據健保署表示，DRGs上路前，從2011至今年，與醫院協會的協商已有11次；由於最近醫界基層醫師對此制強烈反彈，在聽取基層聲音後，將調整協商機制，未來不再只與主要代表醫院經營者的醫院協會進行協商云云。十足顯示了不管是以國家資源補助的公衛學者研究，還是代表醫界資方的醫院代表，其實都沒能在國家重大政策上扮演應有的宏觀角色，甚至對醫療崩壞推波助瀾而不自知。

2.   從此次協調會會可以進一步推論：全民健康保險會（健保會）三十五人委員中，醫院資方代表不論，「專家學者及公正人士五人」都還不一定是基層專業醫師，任意喊價對國家政策影響之鉅可以想見。

3.   台灣的DRGs係參考美國版本。DRGs與疾病編碼息息相關，目前台灣使用ICD-9系統，明年就要實施ICD-10，何必於此時硬推第二階段分類粗劣的DRGs﹖況且美國的ICD-10已經暫緩實施一年，就是因為從ICD-9的編碼到ICD-10的編碼不是一對一，還有許多的地方需要不斷修正。人家美國是用一個委員會來討論，台灣卻用一個組少數人來抄襲和外包DRGs程式，問題當然很多！在美國沒有確定之前我們健保署大概也很難理出一個科學性的DRGs設計邏輯公式，甚至連單機版程式到目前為止都未能在完成測試就要上路。此種「先求有、再求好」的鄉愿作風，希望官員們和眾口鑠金的公衛大老們祈禱不要有自己的親屬受害。

4.   高度争議的DRG政策，程序不正義，實質上也欠缺正義，既然如此粗糙，為何不宣佈全面暫緩施行，重新展開檢討改革?頭痛醫頭、腳痛醫腳，「讓會吵的人有糖吃」、「不肯認錯」等正是當前台灣政府標準的代表意象。

5.   執意倉促上路，爆發争議，屆時醫病受害，誰將負責下台?「無人須負責」或「隨便推一個人負責」也是當前台灣各項政策背離社會現實的主要癥結。下台並不代表負責！賠上的是全民的健康與醫療人員的血汗。

所以筆者在此呼籲：台灣健保多年沈疴，應立即全面檢討，改革總額管制、黑箱抽審、放大核刪等弊病，以挽救醫療崩壞，減少未來醫療難民人球悲劇。衛福部應儘快召開公開會議，進一步全面檢討健保相關制度改革，才是全民之福！在Big Data的時代，公開相關資訊、廣徵民意，絕對比幾個科員努力出來的計畫更符合社會現實。

有權勢的人啊，當你們有權制定重大政策時，請你們一定要記住，錯誤政策下可能被犧牲的弱勢族群的容貌！