高築牆，廣積糧

(Credit: Anne Oeldorf-Hirsch CC BY 2.0)

剛參加完新思惟的臨床研究與論文發表工作坊。原本一堂2萬一千元的課，隨著時序的推移已經變成了三萬元的課。

一樣，三萬塊很貴嗎？端看你重視的是value還是price。

其實很多行業裡的know-how，說穿了就不值錢。就像當天上課的講義，精美、步驟詳實，根本都可以拿來出版教學書了，出一本像松崗在每種軟體上市時所發的500~600元的書。
但是這樣子賣值得嗎？還是拿來上課收費值得？答案顯然是後者。

我們醫界的中生代和新生代有識之士都在找尋出路，所以我樂於參與蔡校長的每個企劃、並真實地習得許多能力，謝謝新思惟團隊帶給我的每次都滿滿的感動。

在接受DRG的相關訪問時我提到:歷經兩階段DRG實施之後，心臟血管外科有八～九成手術和疾病被納入DRG。在面對病患嚴重度與日俱增，與遊戲規則不改、心臟外科永遠被院方歸類為賠錢科的情形下，設備更新、人員補足永遠是空談幻想。再加上台灣的醫材、藥材不斷cost down，一些尖端材料設備不是不進台灣、就是跨不過要打進醫院的七五折門檻情形下，除了北榮、台大、長庚等公立醫學中心和精於成本計算的集團醫院，我看不出台灣的CVS還有什麼搞頭；所以極現實的問題是：不管醫師如何努力，若固守核心專長，非上述三家醫院的CVS註定要在世界的潮流中缺席；除非你做Dry lab、除非你做的是出類拔萃的基礎實驗。那我們學這些臨床研究論文發表的技能做什麼？

所以其實未來出路該如何，很明顯答案都在你我心中。

（以下開放剪貼時間）禾馨婦產科的蘇怡寧學長教我們：

「這幾年 在愈來愈艱困的醫療環境之中

我們發現

離追求我們夢想中的高品質醫療似乎愈來愈遠

當然 大環境不是我們可以控制的

但畢竟

醫療的本質到底在哪裡？

是教育？是研究？

還是我們的臨床服務？

我們是醫者

臨床服務的需求才是醫療的本質

再好的醫學研究如果不能運用在臨床服務

也是枉然」

如果不能停止追求卓越，除了像蔡校長一般另圖蹊徑外，恐怕真的只有出走一途了。在臨行之前，全面地武裝自己、增強自己是必須的；隱身豬龍城寨、開業或從事醫美當然也都是可行之道，但你確定有天斧頭幫的高手殺進來時你有足夠實力對抗？

所以，當我們發動攻擊、稍挫健保署顢頇實施DRG第二階段的銳氣之時，連醫界自身都還有人怨我們何不閉嘴、讓所有科別一同享用DRG的苦楚、順便讓健保早日崩盤？

我只能說：官員們的無知與天真是無止境的，所以地獄永遠到達不了最底層；在我們準備好之前，讓鐵達尼號慢點沉也不失為自保之道。

醫療的本質在哪兒？臨床服務的需求才是醫療的本質，所以我們不能放棄當初追求卓越的理想。別人不做球給我，我就做球給自己。

眾所期盼的全自費醫療當然也是一種出路：但是當下顯然你必須照政府規範的自經區國際醫療專區來玩，敢讓她惱羞成怒就出手獵殺你。

身處地獄，下一站絕不是天堂；但就算失望也不能絕望，因為我們的年齡還不夠格絕望。

高築牆，廣積糧，緩稱王。繼續加油！

健保桎梏之下，醫德是尛？

(Credit:  Nyki m)

全民健保實施快二十年了。二十年間，台灣醫界失去了醫療訂價權、媒體話語權，並在民刑法的冷酷夾攻下，成了過街老鼠人人喊打。這三者所影響的並不是我們的生計，而是「專業裁量權」自由的喪失──開個藥、做個檢查、建議治療等，醫師考慮的已不是何者最適於病人，反而是「何者最便宜」、「怎樣才不會被告」、「哪種治療風險最低」。

多代以來累積下來的醫界龐大資產，轉眼間就要在這一代公衛學者的閉門實驗中灰飛煙滅，怎能不教人心痛？

7月1日已經上路的第二階段DRG，在2010年第一階段實施前，有人問的健保總經理：「如果醫院拒收本身慢性病太多、顯然會虧本的病患時該如何處理？」他的回答竟然是「醫界不會這麼沒醫德。」

健保桎梏之下，醫德是尛？

以90%納入DRG的心臟外科為例：心房中膈缺損和心室中膈缺損，平圴住五天，統計時應該是被與內科治療一起納入；開刀花費要和放閉鎖器平均計算，顯屬荒謬。繞道手術+瓣膜手術、心臟手術+心律調節器置入、雙瓣膜手術、洗腎病人心臟手術……等等，在病人困難度遽增的今日幾乎每台刀都虧本，健保署要大家截長補短在單科根本做不到。衍生而來的，是每家醫院的心臟外科都被歸為賠錢科，要設備更新、人才羅致總有無盡的刁難，沒有新血加入也是必然的命運；因為這個國家不鼓勵這個科。

DRG給付的CMI加成應該回推到各科、不應整家醫院總括式給付；如此一來健保署不需額外補錢，只要重分配，就能落實照護重症科，在醫院成本會計的呈現上也較正向，要提人事及採購預算才有利。

但是這些微觀的改革，遠比不上整體的變革所可能發揮的角色，只是徒然讓非醫界人士以為我們又在內鬨罷了。

「已經忍了二十年了！我們再忍二十年好嗎？」花崗一郎最後跪地求莫那‧鲁道，他怒目回答：「再忍二十年就不是賽德克！」

一樣，再忍二十年，

台灣就不再是我們愛的台灣了──給醫界同仁。

有權勢的人啊，請你們要記住被犧牲的弱勢族群的容貌!

Credit: Clare Solomon (CC BY-NC-SA 2.0)

自103年7月1日起實施的健保第2階段TW-DRGs住院診斷關聯群(254項)(即一病一碼，不論醫療院所採取哪種治療方式，健保支付同病同酬)，在醫勞盟幾位核心幹部不斷於社群網站發聲、與商業週刊深入報導後，衛生福利部終於在許銘能常務次長主持之下召開了一次「意見溝通協調會議」，並於隔日公告將爭議最大的17項疾病處置暫不列入實施項目。健保署並稱未來將邀集專科醫學會、醫院團體、付費者代表及專家學者等就上述重症及複雜程度較高疾病處置進一步討論DRGs分類，以符合實際臨床資源耗用。

正所謂「錯誤的政策比貪汙更可怕」：對比政策轉彎前後官員的冷嘲熱諷，和協調會中醫院代表、各大醫學會的發言，以及健保署所提供的書面資料，可以發現幾個施政上的重大瑕疵與現今台灣在各方面沉淪的原因如下：

1.   據健保署表示，DRGs上路前，從2011至今年，與醫院協會的協商已有11次；由於最近醫界基層醫師對此制強烈反彈，在聽取基層聲音後，將調整協商機制，未來不再只與主要代表醫院經營者的醫院協會進行協商云云。十足顯示了不管是以國家資源補助的公衛學者研究，還是代表醫界資方的醫院代表，其實都沒能在國家重大政策上扮演應有的宏觀角色，甚至對醫療崩壞推波助瀾而不自知。

2.   從此次協調會會可以進一步推論：全民健康保險會（健保會）三十五人委員中，醫院資方代表不論，「專家學者及公正人士五人」都還不一定是基層專業醫師，任意喊價對國家政策影響之鉅可以想見。

3.   台灣的DRGs係參考美國版本。DRGs與疾病編碼息息相關，目前台灣使用ICD-9系統，明年就要實施ICD-10，何必於此時硬推第二階段分類粗劣的DRGs﹖況且美國的ICD-10已經暫緩實施一年，就是因為從ICD-9的編碼到ICD-10的編碼不是一對一，還有許多的地方需要不斷修正。人家美國是用一個委員會來討論，台灣卻用一個組少數人來抄襲和外包DRGs程式，問題當然很多！在美國沒有確定之前我們健保署大概也很難理出一個科學性的DRGs設計邏輯公式，甚至連單機版程式到目前為止都未能在完成測試就要上路。此種「先求有、再求好」的鄉愿作風，希望官員們和眾口鑠金的公衛大老們祈禱不要有自己的親屬受害。

4.   高度争議的DRG政策，程序不正義，實質上也欠缺正義，既然如此粗糙，為何不宣佈全面暫緩施行，重新展開檢討改革?頭痛醫頭、腳痛醫腳，「讓會吵的人有糖吃」、「不肯認錯」等正是當前台灣政府標準的代表意象。

5.   執意倉促上路，爆發争議，屆時醫病受害，誰將負責下台?「無人須負責」或「隨便推一個人負責」也是當前台灣各項政策背離社會現實的主要癥結。下台並不代表負責！賠上的是全民的健康與醫療人員的血汗。

所以筆者在此呼籲：台灣健保多年沈疴，應立即全面檢討，改革總額管制、黑箱抽審、放大核刪等弊病，以挽救醫療崩壞，減少未來醫療難民人球悲劇。衛福部應儘快召開公開會議，進一步全面檢討健保相關制度改革，才是全民之福！在Big Data的時代，公開相關資訊、廣徵民意，絕對比幾個科員努力出來的計畫更符合社會現實。

有權勢的人啊，當你們有權制定重大政策時，請你們一定要記住，錯誤政策下可能被犧牲的弱勢族群的容貌！

七月四日誕生

近日來因緣際會，用DRG的主題，結合商業週刊及眾盟友發動了一次逆襲。因此有了今天健保署召開的「加強溝通」會議，好讓政府官員有個台階下。

看著在場的眾醫學會代表、醫院協會代表、社區醫院協會代表……不停地發言，以及最後官署言不及義、平行時空般的回應和書面資料的空洞、打迷糊仗，心裏著實有說不出的憤怒與感慨。自己的國家自己救，就是我們這些菁英放任局勢至此，才使得自己也陷入囚犯困境。

19年了，再忍個20年，台灣就不是我們所愛的台灣了。

在7月4日即將上市的書裡我寫到：「有人說，如果可以把作者一系列的文章書籍都讀遍，就能得到真正的啟發和完全認識作者。正因為如此，我受到金庸、古龍、黃易和村上春樹無比深遠的影響……

『俠之大者，為國為民』金庸說。

『人在江湖，身不由己』古龍說。

『每一個人，都是一個孤寂隔離的宇宙』黃易說。

『若要在高聳的堅牆與以卵擊石的雞蛋之間作選擇，我永遠會選擇站在雞蛋那一邊。』村上春樹的名言。

所以，這四句話、這四個人也代表了本書的由來。」

從求學時代以來，我的文章總是充滿了晦暗、沉重，連寫淡水遊記都可以寫到「看山、看海、看星星，屬於書本、醫學之外」讓人心生哀怨。所以對於即將出版的書，我的心是忐忑的、不安的，深怕辜負了伯樂的期待。謝謝多位師長、朋友的撰文推薦或具名推薦，讓此書增添許多光彩；而婉拒了的長輩，我也能體諒你們在健保體制下動輒得咎的無奈、或深怕失去病家團體支持的恐懼。

做對的事，而不只是正確的做事。

但願我原先「上醫醫國」的期盼，真的能藉此書的立言發揮一點效果，而不是增加苦難時代大家的心理負擔。

憐我世人，憂患實多！

新書預告影片

https://www.youtube.com/watch?v=Nq2o3yjCRUI

6/27開始預購，7/4上市：《最光明，最黑暗的醫療現場》看一位心臟外科醫師揭露醫療崩壞下，最震撼的真相。

給年輕世代（二）──DRG時代的體認

DRG實施第二階段後，除了心臟移植、葉克膜、主動脈氣球幫浦與心室輔助器等昂貴醫材耗用項目外，心臟血管外科將有90%的手術被納入DRG。

先不論手術的支付點數跟心導管支架置放不成比例的低，我們來看看某大型心血管中心的統計與結論：

l  純冠狀動脈繞道手術CABG，不管接多條還是單條會有盈餘，但是不鼓勵跟心導管同次手術（也剛好手術Schedule太滿，沒那麼容易排上刀，導管做完改天再開；這個『改天』剛好是14天後）：

CABG(多條) + 心導管	10701	平均盈餘: 46,717
CABG(多條) 無心導管	10901	平均盈餘: 81,553
CABG(單條) 無心導管	10902	平均盈餘: 96,054

l  冠狀動脈繞道手術+瓣膜手術同時進行皆虧損，而此類病人代表了病情比較嚴重的一群；所以給付制度暗示著不該救這些重症病患：

冠狀動脈繞道手術+瓣膜手術+心導管à 平均虧損: 49,849

若其中瓣膜手術以健保豬瓣來進行的話，虧損更多(66,848)

還好新一代的自費瓣膜真的比健保瓣膜好很多，鼓勵病人使用並不會有醫學倫理上的衝突。

l  瓣膜手術：

1.  加心導管可能虧損，如果用健保瓣膜或病人cc（合併的身體疾病過多）幾乎一定虧損。

2.  不加心導管可以盈餘，但不可忘記開刀前不做心導管不符合醫療常規。

3.  兩個瓣膜及三個瓣膜手術皆是虧損，同時此類病人代表了病情比較嚴重的一群；一樣，所以給付制度暗示著不該救這些重症病患。

l  加做心律不整心房顫動燒灼術，不管是冠狀動脈繞道或瓣膜手術皆虧損。

l  主動脈手術：虧損

l  合併心律調節器置放手術均虧損

心臟外科一堆新耗材，花費超過定額及上限的只給差額的70%；擺明了鼓勵大家不要用、不要做新治療。這就是我們的健保。

看到這邊，總結起來心臟外科真的是在做功德：救病人、救心臟內科的Trouble、幫忙全醫院CMI值（Case mix Index病例組合指標）快速提升以獲得加成、以及醫院評鑑所必需。絕大部分的手術都在虧錢，就算有盈餘也是在未計風險成本及人力成本情形下的盈餘，根本就是個大虧的科。

所以每年到了提預算之際，有誰會記得你的功勞？CMI值上升？假裝不知。大家只看得到「CVS是個賠錢科」，想投資重大設備、擴增團隊？門兒都沒有！我自己是院長也不會理你。寧願把Hybrid OR的錢拿去建兩間心導管室也比較划算。

所以除了醫學中心，剩下各級醫院的老闆應該都在盤算著不如裁撤CVS團隊，找人掛牌就好了吧？掛牌只需12~40萬，至於心臟內科出事要CVS緊急手術等緊急狀況﹖à 搪塞過去，大不了花錢跟病患家屬和解，或換掉出事的心臟內科和心臟外科主治醫師、教他們自行擔負民刑事責任即可。

所以年輕一代心臟外科醫師該如何自處？

1.   找地方掛牌，同時記得留下證據證明是醫院不投資以致於出事時不能進行開心手術。

2.   群聚效應：聚集在醫學中心，被資方壓榨，等待黎明。

3.   出走台灣

健保署醫務管理組副組長李純馥表示：「醫師所質疑、擔憂的問題，早在實施第1階段就有過討論，健保署也已擬定對策，適用病症進一步擴大，當然會影響醫師心情，「大家有點情緒，我們可以體會」，但希望可以透過醫學會取得共識後跟健保署直接對話。」

所以心臟外科從2010年以來的困境，到底是學會無能，還是健保署在裝死？

當商週的記者問到：「為何如此不合理的DRG你們不強烈的提出就是反對到底？」

我回答：「這樣會減慢崩毀速度耶!不如一次讓他壞到底。」

她繼續問到：「沒有人知道怎麼樣是到底，可能壞還會更壞。」

我說：「最大的問題是民眾無感，一定要讓他們有感才有機會改變。」

很慶幸這個『有感』應該很快就要降臨了吧？

黑暗過去，才是黎明。

【舊文新編】人間悲劇

沒錢逼人強劫，強劫沒讓他送命，

最後沒錢卻還是判了他死刑。

日前，學弟從署立桃園醫院（現今改成部立）接回一位北監的受刑人。他因為心肌梗塞，在心導管檢查做完後，無法以氣球擴張解決問題，因此轉至本院預備進行繞道手術。

當他安然度過心肌梗塞最危險的前面幾天，我們準備要進行手術時，家屬卻因受刑人被褫奪公權沒有健保可保、可能要花上百萬而做了最壞的決定──拔除他賴以維生的主動脈氣球幫浦，並簽署DNR（放棄急救同意書）。

女兒流著淚告訴受刑人爸爸這殘酷的決定，兩人抱著哭成一團。

兩天後病人死了。

所以，沒錢逼人強劫，強劫沒讓他送命，最後沒錢卻還是判了他死刑。真的是人間悲劇！所以全民健保解決了「因病而貧」的困境真的是政府的德政，但放任憲法「公醫」理想自由論述、開放財團介入等只會讓健保亂象叢生。

類似的、層出不窮的相關新聞，相較之下，讓人一樣心有戚戚焉！就像「健保撤保，16『歡呼兒』被迫離院」的故事（擷取自《中國時報》 楊宗灝／桃園報導 2009.04.04）：

中央健保局二月起以專業審查為由，祭出終止給付通知，要求桃園佑民醫院（桃園縣唯一收容急呼吸重症「歡呼兒」的醫院）十六位急呼吸重症院童離院「居家照護」，部分無力負擔龐大醫療開銷的弱勢家庭抨擊制度殺人，甚至揚言拔管，不願孩子活著受罪。但健保局北區分局表示，「一切都經醫師審慎評估」，絕對符合醫療照顧比例原則。

院方表示，急呼吸重症類似「植物人」……在必須仰賴外接呼吸器維持生命情況下，健保局居家照護離院通知，部分家屬獲悉激動地說，簡直是宣判十六位植物兒死刑……家屬說……「如果不是醫院開設急呼吸重症病房收留，乾脆考慮拔管結束孩子痛苦生命！」

資源有限，慾望無窮，再豐沛的國家資源也有用罊的時候，更何況健保早已入不敷出，只是用各種手段在苛扣醫療院所、以苟延殘喘。

從歡呼兒始、接著是癌症重病資格審查從嚴、再到各種無效醫療討論。

醫院管理資方將資源的限縮轉嫁成醫事人力薪資的縮減理由，政府也將各種開診斷書、審查的責任丟給第一線的醫師。總有一天，這一切的苦果，將由全民承擔；因為：醫師並不是傻子，甚至是這社會最聰明的一群人，在合法的情形下，合理地做出無情的舉動也只是剛好而已。

【舊文新編】我與老師有何差別？

他在台大，廟大不怕刪；

我在區域醫院，只能狠下心做抉擇。

　　二００七年十二月的某個星期一晚上，我奮戰了一夜，但病人還是走了。客死異鄉的泰勞，死時還要請在台灣的家屬一起合照，以證明台灣當局沒有虧待他，不是冤死的。其實只差一點就能完全改寫結局，我想我還是太過自負了，跟台大老師沒什麼不同。但如果連老師都肯放下身段，為了止血重新做體外循環……我想，我又找到另一個未來可能的出口了。

想想這何止千里的緣分啊……

是我辜負了你，阿瓦。

　　阿瓦是一個四十多歲的男性泰勞，因急性主動脈剝離（血管壁裂開）而接受緊急手術做血管置換，最後因無法止血而被迫放棄生命。

　　開心手術超過半世紀以來的劃時代進步，源自於Gibbon醫師所發明的體外循環機，讓心臟打開時全身的循環可以由機器取代。只是因受管路、氧合器等材料上的限制，一套體外循環管只能使用六至八小時。當開心手術所需時間超過此限制時，必須更換下一套循環管路。但健保給付卻容易大筆一揮，核刪第二套耗材。

你可能會說：「人命重於一切，核刪算什麼？」這句話對醫院資方來說，不見得如此。被核刪，甚至可能全額被放大數十倍、百倍，要吞下去談何容易，因此也常會要求主治醫師共同負擔、賠償醫院損失。

健保核刪有三道關卡：初審、申覆、爭議審議，但審議委員也是醫師，常常核刪理由是自由心證，並非遵照甚麼核刪準則，造成醫師彼此間挾怨報復、一意孤行、大家莫衷一是。第一關被刪得血本無歸，就算辛辛苦苦寫申覆，能夠申覆回來的還是寥寥無幾！所以只能減少花費、並讓自己儘量也擠入審查行列以維持相互間的恐怖平衡。

所以，必須讓社會大眾了解，健保的設計把所有的風險都推給第一線的醫師承擔，醫院資方也是。高壓下的醫師單兵如何自處？

因此，有需要的治療或檢查？再想想；

想要做的治療或檢查？再忍忍；

有必要做的、會被告的、太明顯的，不能省。

這樣的情形下，病患安全？醫療品質？大家只能先顧自己再顧病人。

所以我與老師有何差別？

關鍵是他在台大，廟大不怕刪；我在區域醫院，只能狠下心做抉擇。

所以另一方面來講，阿瓦，是台灣健保辜負了你。