WFU

星期六, 10月 27, 2012

『從事醫療服務是一項神聖又有意義的工作』



CGMH,人稱『電腦動畫M屬性醫院』(Computer Graphics M-Properties Hospital),在創辦人強大精神號召下極力擴大版圖,業務蒸蒸日上,短短數十年間已成為佔全國健保總額十分之一強的龐大體系。

「使一般民眾在病痛時能得到良好的醫療及照顧,在醫院團隊的合作下,不斷追求經營合理化,使機構達永續經營的目標,透過盈餘轉投入方式不斷提升醫療設備及病患服務,使其達到國際一流水平,並致力於保存發揚中國固有文化,達到中西醫結合。在此理念下必需致力於醫學研究,人才之教育培養及與外界之交流。更希望通過市場經濟及良好管理,使達到不浪費,更要追求經營合理化,並能運用其營運所產生之資金再繼續為民眾服務,擴大對民眾之高水平醫療服務,使更多民眾受益,真正做到服務社會。……CGMH辦院宗旨?!」平教授在心裡苦笑著。

77日由區域醫院轉診來的50多歲洗腎患者,教授於79日接收到心臟內科照會。「左主幹及三條冠狀動脈血管阻塞,合併僧帽瓣嚴重閉鎖不全,心收縮率20%,洗腎十年,有糖尿病、高血壓、周邊動脈阻塞、前年剛中風過……

第一時間,平教授只見到病患本人。在說明完手術適應症及替代治療方案、並留下病歷記載後,平教授偷偷地在會診單上留下一行字:『考慮請家屬同意轉會診其他主治醫師,因為我下週schedule太滿』。

結果兩天後他又被找來,因為病患素聞平教授威名、不想換照會醫師;而第3個兒子又想聽手術之病情解釋。這次平教授解釋的可仔細了:從適應症、手術方式、要不要換瓣膜或修瓣膜、一路講到此病患可能之高死亡率及琳瑯滿目種種併發症可能,洋洋灑灑寫滿了12頁病歷紙。怵目驚心的術後肺炎死亡率2成、術後出血再開刀死亡率90~100%、術後感染死亡率27%......病患及家屬,連平教授自己都沉默了。

「妳們好好考慮一下」。平教授說。

7/17,第三次,這次跟病患及第4個兒子解釋;反正講完後病歷記載用Copy & paste做成,再加點新鮮的記錄便是。

7/19,第四次,家屬總算到齊了。平教授再次登場,簡單地從頭說一遍;這次用了3頁病歷紙,家屬依舊沉默。

「還是開吧!不開也是等死。」病人自己打破難堪的沉默,堅定地說出教授最不想聽到的答案。

於是7/21教授幫她進行了冠狀動脈繞道手術及僧帽瓣修補,而病患也一如預期地因為反覆肺炎、院內感染,在加護病房撐了一個月才拔管,而後在病房又復健、感染傷口照護了一個月才終於出院。

………………………………………………………(這是分隔線)

「該院30日以上住院率自99Q4起即高於全局同儕平均值,且比率仍有持續上升之趨勢,有加強審查該院長期住院之必要性。」

攤在健保審查委員林醫師面前的厚厚一本病歷,他被要求的是「合理」核刪住院天數。思索著應該用「不符合一般醫療照護水準(院內感染 + 傷口感染)」當理由核刪術後照護天數、還是……,突然間翻到那4次術前解釋,包括第二次12頁的經典作品,林醫師忽然間如釋重負,迅速讓案件過關。

「去你的全民健保 + 恐龍司法,讓一個醫法兼修的教授需要做成這樣」

「如果台灣社會要我們這樣卑躬屈膝,那我們就讓你見識菁英的驕傲」林醫師在心理暗暗下了決定。

『從事醫療服務是一項神聖又有意義的工作』~ CGMH聲名遠播的服務理念

星期日, 10月 21, 2012

「乾隆花瓶默示錄」前言



敬重的李祖德董事長面對當前的台灣醫療崩壞危機,認為有機會改變六大皆空的只剩下「醫管界」,「醫」跟「護」都沒有希望。

我沒有全然同意。
期待Top-down的改革,除非我們成為法西斯國家;否則,我們還是採取Bottom-up的方式,直接肉搏、保護自己及親友、再來尋求各利益團體的妥協可能比較實際。

朱副院長的報告,更顯現出醫界拼命Under-payment卻又「做到流汗,嫌到流涎」的無奈。他說了句發人深省的話:「不了解社會對醫界的仇恨為何這麼深」。

其實,這些仇恨,都是源自於有利可圖、無需付出代價,無法讓這些玩家重回賽局。而且,為什麼一定要Under-payment?當醫院必須靠業外收入(大型商場、停車場)及捐獻來平衡本業的損失時,早就該翻桌不玩了。期待同僚中的大型公立醫療院所、長庚集團、教會醫院一同抗爭,人家就是比你氣長、等著接收地盤。

先前寫了一篇文字如下:

『我們沒有要散播仇恨

但那些質疑我們、摧毀我們熱情的人
只要他們拼命用放大鏡檢視一個處處需要團隊合作,卻又被健保搞得藥材衛材品質低劣、人力不足、醫護過勞的行業
很容易找到我們「應注意而未注意」之破綻而大肆攻擊
讓我們疲於奔命於醫院及法庭之間

醫師醫術的好壞就像光譜,有極好也有極差
醫德的好壞,一樣有其光譜
當胡亂興訟,在台灣變成常態;豈是每個被告的醫師在醫術與醫德上都是屬於光譜上最低的一羣?都是活該被告?

身處亂世,醫界不必然是只能受打壓的一群
我們救死扶傷,處理人世間生老病死之事
就讓所有不理性、不友善的仇醫者
在我們的網絡裡一一現形!!

告都告了,有一就有二
判都判了,判決是可受公評之事,不需要藏頭露尾

從此醫界依據此網絡,可以對潛藏的醫病關係破壞者了然於胸
並且可以讓所有民眾都了解:
胡亂興訟,騷擾急診,與醫護為敵,不管你自認受了多大委屈,不管你已因為家人的傷病獲得多大金錢補償平衡,你只是讓自己曝光,從此要好好保重自己

因為
SOP之下,還是有可能依法治療,依法轉診,卻無法挽回你的健康......

把「九族默示錄」改成「乾隆花瓶默示錄」
等研究完個資法就來公開(或隱藏??)。

星期一, 10月 01, 2012

醫師罷工的可能效果


2012928日黑衫師嗆聲
X1112日全國醫師大罷工
事件經過
全國超過十萬名教師開創歷史先例,在教師節穿黑衣或貼行動貼紙抗議政府重大教育支票跳票,要藉機教導學生「誠信」的重要
全國超過3萬名西醫師開創歷史先例,在醫師節當天停止除急重症以外的其他醫療行為
聯盟說
全國家長團體聯盟:
老師把抗議手段引進校園,作法不妥
(設計對白)
督保盟疼盟主
病患有就醫權利,醫師怎麼可以只顧自己不顧病患?
基金會說
人本教育基金會:
人本執行長馮喬蘭表示,尊重教師自主行動……連老師都混淆了抗議主體,又怎麼教育學生們明白呢?
(設計對白)
醫療改革基金會
醫療改革是我們十年來努力的目標,但罷工行為並不可取,混淆了抗議主體,嚴重影響醫療品質,讓醫療改革倒退
主管單位說
教育部長蔣偉寧表示:
對於全教總的訴求,教育部已努力在做,例如國小教師每班編制,預計明年可達一.五五人、後年一.六人;國小廿五人一班,許多學校現已做到,但要全國每一班都只有廿五人,還需一些時間努力。至於教育經費年增二百四十億元的訴求,蔣偉寧表示,過去五年每年平均增加一百廿億元,目前國家財政有困難,但他會爭取希望每年可增加兩百億元。
衛生署長表示
對於醫勞盟的訴求,衛生署已努力在做;如為改革醫療制度,衛生署提出4大面向與12項策略,並擬修改醫療法第82條相關規定。
為了解決四大科醫師荒,衛生署將特別開辦重點培育科別公費醫師制度,重新招收醫學公費生每年50名,以外加員額方式辦理,預估自民國113年後,每年都會有50名公費醫生投入重點科別,藉以補充醫師人力的不足。衛生署研擬的"生育事故救濟試辦計畫",在十月上路,未來孕婦以及胎兒或新生兒,因為不可避免的意外發生傷殘或死亡時,經過審核就可以得到救濟金,最高可以補償200萬元。另外,衛生署「鮭魚返鄉計畫」召集海外醫師返鄉行醫,海外醫師反應熱烈,內、外、婦、兒、急診等五大科以外,還有更多科醫師想回來。


反正一整個沒救!

星期日, 9月 09, 2012

醫勞盟入會誌記--收錄於大會手冊「初心集」



這半年來常在臉書上收到「感謝你們對台灣醫界的付出」的回應。
有嗎?為台灣醫界?為什麼今天是我們站在這裏?

我心有所愛,不忍教世界傾敗

「我心有所愛,不忍教世界傾敗」,相信醫勞盟同志為理想而奮鬥的理由有千百種。老婆常憂心地說我精神創傷很大,我笑說:「秉鴻的創傷可能比我還大」。基於善良的保護人地位,身為台灣醫生卻要承擔人類脆弱生命所不可預知的風險,這是甚麼歪理?更甚者,國家、大政府主義粗暴地用政策、醫倫大旗抹去醫療從業人員的過勞現實慘況,以及人民只能獲取最基本、甚至低於水準的醫療真相,實令人忍無可忍。

說真的,我自認我的一切行為、以及加入推動醫勞盟等,只是對自己的一種救贖;不只一次在四處奔波的黑夜酸楚裡我告訴自己。

回憶當初,四大逐漸成空,醫療環境惡化,各大財團醫院卻仍在不斷購併擴張,讓醫療崩毀的危機隱藏在光鮮亮麗白色巨塔的乖離現實之下。那時候我們醫者的痛苦,源自於醫事人力短缺衍生的照護不周、醫院cost-down 成本導向下醫材藥材品質日趨低劣的憂慮、外科系率先執行DRG 制度對重症、多重病症(難吃的菜)的排擠等天人交戰的醫學倫理難題,以及物傷其類的惻隱之心。
但當枉顧「人皆有死」現實的病患家屬侵門踏戶,欺壓到我們頭上之時,身為最重症醫師的我才終於了解:「毀家滅身」的憂慮,從來並不都只是別人家的事,不都只是「可能」而已,而是真真切切,真實存在於我們身邊!

我無法忍耐,更不會坐以待斃

所以我無法忍耐、不能繼續等待。如果在長期等待高層的智慧中我即將隕滅,那我也不會坐以待斃!
有人說:「醫師臉書前一直說自己多可憐、又被告什麼的;後面卻接著PO 去哪兒玩,吃什麼好料的,實在很難讓人同情。」——這就是台灣社會的悲哀。醫生從來不是因為被吿會變窮、不能去玩、吃美食而可憐,而是因為執業失去尊嚴。我們也不寄望於法律人及一般鄉民的同情施捨,而是正在集結力量準備反撲,所以我們要推動醫勞盟!
法界人士矇上眼睛的公平正義天平,在遭遇醫療糾紛時不自主的傾斜,也許在他們來說只是讓醫生賠一點點、也許在他們心裡是實現了「社會財富重分配」的表面真理。但這些判決,很抱歉!它們讓我們心生恐懼企圖遠離。

當國家、政府、主管機關、醫界大老都束手無策(假裝、文過飾非?),社會大眾、法界人士又民粹至上、至死方休,那就繼續讓台灣維持「以刑逼民」吧!唯有恐懼的總和,能將認同醫勞盟宗旨的Brave Heart 凝聚在一起,努力追求那一線之隔的「安全感」!!

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〈側記---妻子的護衛〉
去年十一月,不理性家屬,惡意撂黑衣人圍加護病房的舉動,徹底撕裂紹榕的心,重傷他盡各種可能方法救病人的信念。其實有我在,他並不是害怕什麼暴力威脅……他是那種為了讓病人活,即便該類型的刀在十幾年間已不知開了幾十回,但在術前會詳細確認病史,甚至只因病人本身有特殊的體質或徵兆,他還會再翻書、上網研究、或打電話問台大老師,甚至請我先看農曆,避開「大凶」的日子才開刀。

不論開的多累,他會撐到病人確實穩定才離開;每天看病人之外,只要一有狀況,不管是不是在休息、時間有多晚,甚至已經就寢,幾乎是立刻跑一趟。這也是我們為什麼不管搬幾次家,從家裡到院的時間,都不會超過五分鐘!
不管別人怎麼想,在我心中,他是日日奉行視病猶親,小心翼翼捧著、護著每個交托給他的生命。他像馬自達汽車的廣告:外冷內熱;雖然外表很靜話不多,但大家知道嗎?他很重情,不管那群友人、同事、同學的聚會、婚禮,他都帶我趕場,珍惜每一次的相處機會,因他是心臟外科,深知人世無常。

正因如此,對人世愛越深,在用盡一切努力卻救不回病人的命時,他的無奈可想而知!

遇上恣意指謫詆毀的家屬,則讓他憤怒;但有多氣,心就有多寒!加入醫勞盟,讓他有新的同志伙伴,心有所屬;而他在,我就會在,因為我是他的護衛,保鑣--這也是我加入的原因。

星期一, 9月 03, 2012

給等最久的人



等最久的人,從前一直以為是所謂的「大老」;我們苦苦等待、願意出面帶領改革的大老。
慢慢的,開始發現:等最久的可能只是相距不多屆的學長、甚至是「同學」。

「我現在人生的目標,只想將兩個孩子順利養大。」
我也想啊!所以更要做、更要積極參與;這個社會「毀家滅身」的風險對醫生而言從來不曾稍減。

有網友說,我們的文章搞錯寫作對象--並沒有。狗吠火車本來就是吠給其他狗聽的。
所以我在FB上不停地接受「真人」的交友邀請;在每次對內、對外演講中藉機闡明健保的弔詭與必敗之理。

「不知道健保在想什麼;總之能進健保給付就進,對病人、醫師都好;減少收取自費醫材下醫病双方的stress。」--這是學會的想法。而衛生署、健保局,今天誰吵得大聲就宣稱畫多少額外的餅給誰,而實質總額大餅不曾改變。這正是所謂的二桃殺三士或朝三暮四的道理而聰明的醫生會不知道??

所以我們都在撐,撐那個可以活最久的人、撐是那個最後存活的人。

王宗倫理事長說:「我想世界上最恐怖的事,就是資淺者極度恐懼,資深者完全無感! ==*
現今參加任何一場醫學會主講者總會不經意地透露對醫療糾紛及醫病關係緊張的憂慮;但是總有各種理由並不是全部的人都肯參與改革。在FBPo了主動脈剝離急診刀的訊息然後居然有住院醫師、實習醫師主動來參與手術但是他們因為心裡的恐懼未來並不會加入外科行列。這是多麼令人感傷的事啊!我心疼年輕一代的徬徨!

911醫勞盟成立前夕為文祝福我們的努力可以是一個campaign、一個運動而不只是個event、一個事件。

--給等最久的人你!

星期六, 8月 18, 2012

台灣醫界的逆襲



(圖片摘自科技輔具的小窩)

Hitachi的「核彈計畫」(教導病家如何第一次告醫師就上手),醫界同盟的「教導醫護如何自保及反告無理病家」,到未來九族默示錄資料庫的「讓背叛者重回賽局」,我們正在試圖喚醒沉睡已久的台灣醫界。同時經過醫勞盟同志近5個月來的努力,已經讓台灣很多人覺醒了,努力要減少醫療崩毀後重建的社會苦痛;但是這些還不夠;更讓我們憂心的是那些仍做壁上觀、不想改變的醫生朋友們的動向。

我心裡最想問的是:台灣醫師們,你們為什麼能不生氣?!

有人說:「醫師FB前一張直說自己多可憐、又被告什麼的;後面卻接著PO去哪兒玩,吃什麼好料的,實在很難讓人同情。」
——這就是台灣社會的悲哀:醫生從來不是因為被吿會變窮而可憐而是因為失去尊嚴我們並不寄望於法律人、一般鄉民的同情施捨而是正在集結力量準備反撲

據統計在台灣醫法雙修的人將近有三百人;但如果醫法雙修不能改變甚麼,就只會更讓一般民眾及法界看笑話。去聽律師主講的「醫療與法律」學分課,他們總認為醫療訴訟的起訴率、定罪率都那麼低,是醫界自己嚇自己、以此為藉口說是法界造成四大、六大皆空的,哪有那麼嚴重!接下來就用7/28全聯會所辦演講資料的事實來說明一切,希望林教授及吳教授的實證考據能發揮純學術以外的力量,真的讓大家醒醒。



上表是林萍章教授的實證研究。台灣醫師被刑事起訴的機率,以人口比例計算,是日本的13倍,美國的400倍。至於台灣醫師被刑事判刑的機率為日本德國7倍以上(依醫師人數計算,連這個表律師都覺得有加權重計算,並不能這樣解讀,哀!)。

從各國醫療過失刑事訴訟實證研究可知:美、日、德國的司法界極少對醫療過失追訴刑事責任。並非他們的病人沒有人權,或是其醫師不容抹黑;其根本原因在於他們將醫療過失之刑事構成要件界定在「客觀上注意義務的偏離必須達到明顯重大的程度」。轉以民事求償為主流的代價,則是醫療費用高漲,這也是大家對健保框架無法轉移風險怨恨的由來。

Hitachi大大所說的:「過勞換來的收入,還被心理不平衡的法官認為是肥羊,何必!!」,請看下表陽明大學楊秀儀教授的研究歸納
賠償額
台灣醫師
交通事件
非交通事件
平均
372萬元


剝奪生命權事件
366萬元
(不含近年來之三四千萬之高額賠償)
294
(臺北地方法院統計室200812月的資料)
335
(臺北地方法院統計室200812月的資料)
所以台灣醫師不是被當肥羊是甚麼?

再看看對照表:

法界
醫界
法條
《刑法》第124條「枉法裁判或仲裁罪」
《刑法》第127條「違法行刑罪」
企圖推動新增醫療法第82條之一,但阻礙重重,法務部認為沒必要
事實
(林萍章教授整理:世界各國醫療行為刑事責任之探討)
「上訴維持率」係觀察一、二審法院裁判正確性之指標à其實台灣法官之誤判率不低。
司法院法治教育網公告民國100年民事訴訟之「上訴維持率」,在地方法院為85.2%,而高等法院為88%。在刑事訴訟方面,地方法院僅為71%,而高等法院為82.8%。高等法院重大刑案維持率,9610月至1011月僅為81.6%、 社會矚目案件維持率更低達61.17%
à但從沒法界人士因裁判不正確或違法行刑被判刑
(吳俊穎:醫療過失刑事歸責之實證分析,月旦法學,in press
l   公訴定罪率40.8%,檢察官起訴率10.1%,所以乘起來被檢察官起訴之定罪率4
l   刑期以06月者居多(69.5%)
l   因諭知緩刑或易科罰金,而最終入監執行者約占全體受徒刑宣告者之16.1%;16.1%×4%=0.6%)
l   罰金款項之中位數為162000
l   刑事訴訟罰金中位數期望值約為6480元(同時期之民事賠償之中位數期望值達349000元)
可效法之處
刑法是不需要改的,不用之則靈
l  以刑逼民效果有限卻造成四大皆空、六大皆空
l  刑法是不需要改的,不用之則靈,就看法界如何釋出善意
依據吳俊穎副教授的『醫療糾紛民事訴訟時代的來臨—台灣醫療糾紛民國91年至96年訴訟案件分析。台灣醫學, 144期, 20107月, p.359~69』一文:
l  醫療訴訟與日俱增
-             醫師遭遇醫療糾紛後進入訴訟的比率從民國80年的15.7%上升至94年的23.1%(P0.020
-         平均每位醫師每7~10年將遭遇一次醫療訴訟
l  以刑逼民的操作模式
採行刑事訴訟的固有優勢
u  免繳裁判費
u  附帶請求民事賠償
u  藉由檢察官發動偵查以保全證據

吳醫師另一篇研究『醫療過失刑事歸責之實證分析,月旦法學,in press
刑事訴訟案件及裁判結果

醫師勝訴
病患勝訴
OR
P
審級
地院
14872.9%)
5527.1%)
1

高院
11972.1%)
4627.9%)
1.040.66-1.65
0.867
訴訟類型
公訴
12659.2%)
8740.8%)
1

自訴
14191.0%)
149.0%)
0.140.08-0.27
0.001
地域
北部
12578.6%)
3421.4%)
1

中部
6367.7%)
3032.3%)
1.750.98-3.12
0.057
南部
6868.7%)
3131.3%)
1.680.95-2.96
0.075
東部及離島
1164.7%)
635.3%)
2.010.69-5.81
0.200

病方勝訴率偏低的可能原因:
醫方有過失者常選擇和解
病方提出告訴或起訴的動機
醫療傷害未必與醫療疏失本身有所關連
以刑逼民
被告無自證己罪之義務
檢察官實質舉證責任
適用嚴格證明法則
無罪推定原則

醫療民事賠償方面,依據台大法律系沈冠伶教授的研究,地方法院之醫師敗訴率為22.5%,上訴高等法院後醫師敗訴率更提高為26%

所以吳俊穎副教授建議:
l  刑罰有效性之評估可以看出效果有限→建議以行政罰取代刑罰,減少曠日廢時的雙方折磨以及國家公權力的虛耗
l  以行政罰處罰不當醫療組織行為
- 醫療機構的組織責任(危險避免控制義務)
- 人力資源之分配不當
- 儀器設備之欠缺維護
- 感控措施或教育訓練的規劃不足
l  病方的角度
- 以民事訴訟代替刑事訴訟,以增加勝訴率及賠償金額
- 加重醫療機構的責任,以確保病患權利
l  法界的角度
- 基於刑罰之必要性,應推醫療輕過失刑事除罪化
- 基於刑罰之有效性,應實質限縮醫療過失的刑事責任

法界人士矇上眼睛的公平正義天平,在遭遇醫療糾紛時不自主的傾斜,也許在他們來說只是讓醫生賠一點點嘛!有甚麼關係;也許在他們心裡是實現了「社會財富重分配」的表面真理。但這些判決,很抱歉!它們讓我們心生恐懼企圖遠離。

所以看過這些,台灣醫師們,你們還不生氣?!奇怪耶你!