每次到中興新村
總要造訪第三市場的正典牛乳大王
如今當家的正妹
昔日還是個剛學步的Toddler
物換星移，人事全非
連產品單價都偷偷漲了一倍
唯一不變的
是那百香果冰沙加花生冰淇淋、數十年如一日教人無盡思念的味道
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星期日, 8月 21, 2011
星期三, 8月 10, 2011
颱風、畢業典禮與傳說中的論文
6月25日，一個重要的日子。
米雷颱風由台灣東邊輕輕掃過，未登陸卻帶來傾盆大雨。
原本下午要參加的台大EMBA〝獨一無二〞畢業典禮，因為預定的北京醫學會行程而不能參加。
而北京研討會預定的講者，竟然因事不能由美國飛來（我想應該跟颱風的影響有關）。於是我有了不用飛去北京的理由；然後，6月25日這一天竟然就這麼空了出來。
於是我的論文終於克服最大靜摩擦力，開始動了起來。
就這樣，沒日沒夜地拼了3個禮拜，企圖在8月2日前口試達陣，然後卻在那個CPR後打消了念頭。
不管如何，我終於開始了我的論文主體。
而這天
竟然是預定的畢業典禮那天......
星期二, 8月 09, 2011
六月以來的二、三事：關於醫療崩壞，我要說的是……
當五大皆空、醫護過勞猝死頻傳，”搶救急診室”、”重症無醫師”等喊得震天價響的同時，民眾見到的，卻只是醫院不斷擴建、合縱連橫，街頭診所林立、美侖美奐。
所以我們這些喊著”醫療崩潰”的人是杞人憂天?還是被害妄想?
自七月開始，心臟內科的同仁紛紛出走；不是投向醫美，而是走向BOT的另一種現實醫界的生存方式。唇亡齒寒，空盪盪的心臟中心辦公室，昔日的軍容壯盛成了不堪回首的過去，而”回辦公室”這件事也成了每日行程裏最不想碰觸的部份。
醫生的高所得及工作穩定是不爭的事實；但比起所付出的勞心、勞力，如果有機會我寧願選擇在電腦前金融操作，自由進出。
當我在手術中遭逢非預期的CPR，必須一邊做著心臟按摩、一邊指揮所有人員動作的同時，我心裏想著的，卻是”我為什麼要從事這麼危險的工作?”
一台冠狀動脈繞道手術約45000點值，加上體外循環10000點，以PF 50%計算，最後月總額還要打7折，實際入袋可能只有2萬元左右；一個偉大、號稱醫龍的心臟外科醫師卻要負擔病患可能的生命威脅及種種併發症的危險，怎麼想這樣子的Cost-benefit都不划算。
一邊CPR，緊急做心肺體外循環，緊急把繞道手術做完。我心裏想著的，卻是超現實的病患家屬跟我要”誠意”時該怎麼辦?
聽說現在一條命300萬起跳；那請問病患是否抬了與他生命相關的約當現金來拜託我開刀?如果並沒有，那我也沒有被誠意相待，為什麼盡心盡力救助病患、只因手術結果不如預期就要付出”誠意”?
台灣司法制度的冥頑不靈，醫界大老的食古不化與悶不吭聲，促成了今天的局面。醫療的uncertainty 及資訊的嚴重不對稱(information asymmetry)是眾所皆知的，可悲的是舉世稱羨的台灣全民健保制度限制了我們這些急重症風險轉嫁的機會。
全民健保制度下，台灣醫界的M型化發展是必然的趨勢。診所可自主經營有利可圖，以及各宗教團體、財團法人及政府所屬的大型醫院也屹立不搖，造就了M型化的兩個極端，而中、小型醫療院所，只能坐以待斃，等著被財團收編或轉型做長期照護繼續吸取病患的賸餘價值。
然後呢?未來不出幾年，除了皮膚、牙齒、眼耳鼻喉科等五官疾病，你不能隨便生病，否則就要在各大醫學中心陷入無窮盡等待的輪迴。
而對我們來說，不是趁早開業，就是遁入各醫學中心尋求庇佑、持續被資方壓榨。
星期六, 8月 06, 2011
星期五, 8月 05, 2011
醫界的保皇黨與革命黨
在维基百科上，「保皇黨」指的是支持保留君主制的政黨，源於清朝晚期，流亡海外的康有為和梁啟超等人成立的保皇會。他們主張從慈禧太后手中營救光緒帝重掌大權以恢復變法維新、實現君主立憲制，並與革命黨人針鋒相對。另九七之後，「保皇黨」或「保皇主義者」是對親建制派政黨的貶稱，特別是香港民主派常以這個詞語來稱呼民建聯、自由黨、港進聯、工聯會等那些傳統左派親共政團，因為其議案幾乎全投支持票。
當五大皆空，台灣醫界正面臨內外交逼、生死存亡之際，"保皇”及”革命”的兩派思想也在醞釀著、滋長著並互相較勁。
企圖體制內改革的保皇派，努力擔任大老角色，各擁其主，不敢做太激烈的言論發表；同時他們也是這個混亂制度最早的參與者，因此所有對評鑑、品質指標、健保點值及總額支付制度的指責一概不承認，甚至挺身護之不遺餘力。
而擁革命思想的，有人沉潛、有人焦躁不安，也有變得漠然、無所謂的；大家上醫聲論壇、PTT、Facebook、四大報舌戰群雄，拼命發聲，凝聚共識。但困於菁英社會知識份子的身份，還在努力學習革命的方法論，並阿Q地期待著亂世自行終結，天下太平。
~這些是上週六（7/30）參加台灣醫界Crisis論壇後的一點感想。演講的人都是醫界精英，都是EMBA的學長學弟，也剛好公立、私立醫療院所各占一半。保皇黨與革命黨二者有尖銳對立的一面，也有完全相同的一面。大家都認為國家社會及健保現狀不可維持、必須改變，也都認為應該有、也能夠有一個較為良好的制度。兩者對立的是路線、是手段，相同的是方向、是遠景（我承認評鑑、品質指標等是Cost Down下目前醫療水準尚能維持的重要因素，但絕不能否認它們也是讓醫界作繭自縛的根本原因之一）。
證諸歷史，”No pain，No gain!”
沒有人願意流血、流汗，不是革命。
沒有革命，不會改朝換代。
林覺民：與妻訣別書
吾至愛汝，即此愛汝一念，使吾勇於就死也。吾自遇汝以來，常願天下有情人都成眷屬；然遍地腥羶，滿街狼犬，稱心快意，幾家能夠？語云：「仁者老吾老以及人之老，幼吾幼以及人之幼。」吾充吾愛汝之心，助天下人愛其所愛，所以敢先汝而死，不顧汝也。汝體吾此心，於啼泣之餘，亦以天下人為念，當亦樂犧牲吾身與汝身之福利，為天下人謀永福也。汝其勿悲！……第以今日時勢觀之，天災可以死，盜賊可以死，瓜分之日可以死，奸官污吏虐民可以死，吾輩處今日之中國，無時無地不可以死，到那時使吾眼睜睜看汝死，或使汝眼睜睜看我死，吾能之乎？抑汝能之乎？即可不死，而離散不相見，徒使兩地眼成穿而骨化石；試問古來幾曾見破鏡重圓？則較死尤苦也。將奈之何！今日吾與汝幸雙健，天下之人，不當死而死，與不願離而離者，不可數計；鍾情如我輩者，能忍之乎？此吾所以敢率性就死，不顧汝也。
遍地腥羶，滿街狼犬，稱心快意，幾家能夠？
星期三, 7月 20, 2011
楊志良獸醫事件與淡水沙崙海水浴場的無限想像
看到獸醫事件的後續報導，不由得總會想起多年前到廢棄許久的淡水沙崙海水浴場的一段往事……
先聲明請手中邊吃著東西、喝著飲料上網的網友們，最好先暫停這享受而危險的行為，免得後悔莫及說我沒先講，讓你後悔莫及。
在那還騎著跑車載女朋友（現任老婆）四處遊玩的年代。某天吃完淡水小吃，閒晃到淡水沙崙海水浴場，一時之間突然內急要上廁所。
那是個一輩子都不會忘記的特殊經驗：年久失修、無人看管的浴場廁所，堆積如山的前人黃金無數、臭水四溢，而你必須再下一城……
所以前人做的事再怎麼令人難以忍受，而當下你也只能參一咖、不可能另建廁所的情形下，我看還是選擇繼續生活下去、閉嘴想法子找機會改善才是。
因為你也有ㄈㄣˋ！！
星期二, 7月 12, 2011
星期六, 7月 09, 2011
星期日, 7月 03, 2011
星期六, 7月 02, 2011
星期一, 6月 13, 2011
星期日, 6月 12, 2011
【微革命】醫療環境惡化與醫療崩潰之倒數
當大家還以為四大皆空、搶救急診室等都是別人家的事時，台灣的醫療崩潰早已開始倒數……
也許撐得過去我們這些醫療人員又重新成為令世人咬牙切齒的贏家；撐不過去，我們就變成恐龍法官及理盲社會的祭品。
難道真的沒有辦法折衷？
有時真的覺得曹興誠講了句中肯的話：「在動物園裡跟猴子打架打贏了，沒甚麼好光彩的」。所以他寧願選擇當新加坡人。
下文取自 天下雜誌
人才外流？關鍵在醫療環境惡化
不可諱言的，台灣的醫學價值近年確實正在走向逐漸崩解中。
「你知道有多好賺嗎？」
但掌握人命的醫師，並不是面對冷冰冰機械的「工程師」。「
對醫師來說，健保壓縮生存空間以及醫病關係緊張，
國際醫療專區的設置，是否可以截流人才？「這根本是兩回事！」
雖然在朱敬一眼中，危機已經迫在眉睫，
星期六, 6月 11, 2011
六四22週年的一點感想
前幾天是六四22週年紀念
看到大陸悼念吳同學的部落格
＂天安門母親＂們的傷痛
真的恍如隔世
只是突然有個疑問？
為什麼王丹、柴玲、吾爾開希、劉曉波、侯德健都還活得好好的？
還是革命都是這樣？
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看到大陸悼念吳同學的部落格
＂天安門母親＂們的傷痛
真的恍如隔世
只是突然有個疑問？
為什麼王丹、柴玲、吾爾開希、劉曉波、侯德健都還活得好好的？
還是革命都是這樣？
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位置:永康街6巷,大安區,台湾
星期六的固定行程
因緣際會
女兒上起＂說話課＂
轉眼也快三年了
每週六前往建明家大樓上課
卻一直沒去建明家坐......
總是幫自己找各種理由：
我很忙
建明很忙
沒先約好
改天再看看...
就像＂我等到花兒都謝了＂那篇文章裏的荷花池
有時候＂再看看＂
一回頭已百年身
而荷花再也一去不復返了
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女兒上起＂說話課＂
轉眼也快三年了
每週六前往建明家大樓上課
卻一直沒去建明家坐......
總是幫自己找各種理由：
我很忙
建明很忙
沒先約好
改天再看看...
就像＂我等到花兒都謝了＂那篇文章裏的荷花池
有時候＂再看看＂
一回頭已百年身
而荷花再也一去不復返了
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星期五, 6月 10, 2011
星期二, 5月 31, 2011
開刀是請求病人給你傷害？？
看完施肇榮醫師評94台上2676號刑事判決的文章，深深覺得台灣的醫療崩潰必是遲早的事。
「醫生的說明係阻卻違法」，因為開藥給病人、幫病人開刀都是請求病人給你傷害，「以小害除去大害」。
開個門診手術病人自付幾百塊錢，醫生卻要負擔百萬至千萬可能存在的醫療糾紛風險，無怪乎眾家醫生紛紛投往醫學美容的行業；用更快的速度賺錢、以消弭可能出現的醫糾風險傷害。
於是乎：
沒有症狀的病人我不開。
沒有病識感的病人我不開。
家屬只要有人質疑的我不開。
不能接受手術風險的我不開。
併發症機會太高的我不開。
加加減減，好像僅剩餘OHCA（到院前心跳停止）或其他科岌岌可危的病人最值得救了：一隻腳都踏入鬼門關裡，本來就差不多要死的病人，能救活你才是英雄。
「恁叨耶殆誌」、「關我什麼事」，一堆心裡的Murmur不停纏繞天人交戰著……
整天戴著錄音筆、行車記錄器，監視人及被監視的生活及台灣社會好可悲！
自從過年期間由東元醫院接回那位流感重症病人之後，我赫然發現：原來我所建立的團隊，是桃竹苗地區唯一能自在運行的心臟外科團隊。
於是乎：
家屬全心依賴託付的病人我們也回報以全心照顧。
家屬不能配合或對我們不友善的，我們就完全依規定依法辦理。
所以，原來這就是我們努力所掙來的一點地位啊！－－占據病患命運交響曲的最重要樂章。
星期二, 4月 19, 2011
祝我生日快樂!! 終於，我連多餘的慈悲時間都沒有了。
終於，我連多餘的慈悲時間都沒有了。
署立醫院急診室的OHCA（到院前心跳停止），雖然經過我們以葉克膜搶救並轉回經國敏盛，但休克太久的多重器官衰竭及缺氧性腦病變一一浮現，眼見是不活了。
一如往常，我出面對著驚詫的病患兄弟姊妹曉以大義，告知事已至此的不可為，並請他們決定是否簽署DNR（拒絕急救同意書）。
也許是趕著到另一個醫院開刀的時間壓迫，也許是我的過於冷靜、冷酷與家屬的哀傷格格不入，他的姊姊突然冒出一句：「我們都明白醫生您是為我們及病人好，不要讓生者痛苦、死者過度被蹂躪；但也許您可以浸淫一些佛教或基督教的東西，好讓您在解釋這類病情時更慈悲一些。」
是啊！
我連多餘的慈悲時間都沒有！！
不停跳冠狀動脈繞道手術 4小時
微創冠狀動脈繞道手術 ～2小時
瓣膜置換手術4小時
微創瓣膜置換手術～3小時
自體動靜脈瘻管手術 30分鐘
人工血管動靜脈瘻管手術 ～1小時
Hickman洗腎瘻管植入 10～20分鐘
週邊動靜脈繞道手術 40分鐘
......
整天在數字中打滾，從一個院區到另一個院區，最期待聽到的是：
「家屬還在猶豫、還沒簽同意書」→ DC手術
「病人沒NPO（禁食）」→ DC
「麻醉科說病人太喘、血鉀太高不能麻」→
DC
最怕的是：
「家屬還沒來，不能送開刀房」
「on call 的人還沒來，不能接刀」
「開刀房小夜了，人手不足，不能接刀…」
於是情緒在忙碌中起起伏伏，很容易在接觸的人反應太慢、理解太慢、不能配合、太withdrawn時爆發。
身體的累不算什麼，心理的累才是最大的魔鬼。
以精準的時間控制完成每件事，希冀獲得更多屬於自己的空間，卻往往事與願違塞進更多的Schedule，引爆更多的衝突。
常問老婆一句話：「我是不是愈來愈像學長了（誤）？」
人生至此，常誤以為往事歷歷在目，自己都記得很清楚；這種錯覺在看到1996年畢業紀念冊自己所寫的東西時才明白自己大誤、錯得離譜。
值此生日之時，欣見眾親朋好友的生日祝福，謹向所有我有意、無意得罪過的同事朋友及家人致最深的歉意。
還有~
生日快樂——給自己。
星期三, 1月 26, 2011
活著，所以要跟你一起喝杯咖啡！
2011年1月18日，我們夫妻終於踏入Where is coffee咖啡館，與玲及吳先生在微風細雨裏喝咖啡。
3年前的5月7日，35歲的玲因為在診所量到的血壓太低、遭到婉拒後轉送敏盛醫院急診，被診斷為猛爆型心肌炎合併心因性休克。雖然她神智清楚，但用著強心劑，血壓也僅有六十幾，在重要關頭時敏盛葉克膜團隊在未插管、局部麻醉的艱困環境下，幫她裝上葉克膜。由於未插管仍可說話，因術後的不適，加上對自身病情惡化的高度不確定性，玲竟然在此時宣稱她要放棄急救並簽署DNR。在丈夫以「再看看3到5天」的安撫條件下，她終於暫時安靜下來接受治療，隔天轉送台大醫院評估心臟移植的可行性。就在轉送當日，因為病情急轉直下，她被緊急開刀置入第二套葉克膜，然後在第20天接受心臟移植。只是很不幸地，就在換心前夕她中風了；幸好台大移植團隊並沒有放棄她，還是給了她一顆年輕的心臟。
在那段等待移植的20天裏，玲都在深度鎮靜劑中沉睡著，但外面的家人卻是：「不知道未來會如何，有沒有機會等到換心的心理煎熬，真的很難受。」玲的先生淡淡地說。玲與熱愛極限運動的先生開了這家”Where is coffee”咖啡店，從女主人病倒的那天開始，所有平日共同喝咖啡的朋友們焦急地詢問行蹤、串聯，每天加護病房的會客時間總被眾多訪客擠爆。
「這都是玲的福報吧！」吳先生說。同時期有5個猛爆型心肌炎裝置葉克膜的病患，只有玲順利地等到心臟¾¾雖然她中風了。
之後，先生陪著她辛苦地復健，從台大到署桃，經歷一年半的時間；而且還要從無到有自行摸索製造輔具、想法子教會玲單手擠牙膏、單手穿內衣，甚至重回潛水的迷人世界。
「這家店後來還開著沒關，都是為了玲的復健，要幫助她走出來。」吳先生敘述著這些驚濤駭浪，卻又如此雲淡風輕。「難道你都沒有想過要放棄、要一走了之？」
吳先生回答：「凡事只要肯起個頭，總會有各種善緣來陸續幫忙完成。」喝著入口回甘的東帝汶咖啡，細細品味種種經歷生死的人生哲理，複雜的思緒在裝飾各國風土文物的咖啡店裏激盪。看著能獨立自主行動、言談應對自如的玲在店裏穿梭著，雖然左側肢體仍有不便，但一切的努力顯然是值得的。
阿中對Selina的不離不棄大家覺得難能可貴，相較之下，病友會裏平凡人的故事又何嘗不是觸動人心？而我們所能做的，就是減少悲劇的誕生。
同場加映
星期四, 10月 21, 2010
【微革命】沒有開刀的日子 ——2010 VIVA 10與會感想
October 21, 2010
沒有開刀的日子，沒事忙的日子，我真是宅得可以。不曉得算不算お宅、Otaku一族？？
在Aria Las Vegas參加VIVA 10，聽完演講後總是一頭栽進房裡玩電腦。坐在電腦前做了不少事，自以為跟上了世界的腳步，但實際上，nothing!
Nothing的事實，促成了更大更多的焦慮，在網路世界裏。
看台上專家們熱烈談論著closure device for large endovascular
tools（簡單講就是做完心導管或放完主動脈支架血管後，直接用來修復血管，不用壓兩小時、躺滿8小時的好東西），及atherectomy（清除動脈硬化斑塊）的四种FDA核准工具。可以從這樣的大會裡見到，真正醫生應該要做的事，是專注於如何解決病人的問題，而不是以價格、經濟效益為首要考量。
想想我們在台灣的處境：就算廠商費了九牛二虎之力通過衛生署查驗登記，產品以自費之姿出現在市場上，健保局再以行政法規指示DRG項目不得出現「自費特材」；加上醫改會以霉体攻擊醫界死要錢形象製造階級對立，上下夾擊之下，我想沒有醫生會主動推銷這樣的產品，於是大家只好在健保齊頭式的平等下繼續第三世界國家應有的醫療水準。過了幾年，如果廠商熬得過去、沒退出台灣市場，這些東西終於有機會用「新醫療項目」被納入健保，醫生又因總額箝制不想用高價耗材，於是一切終究是一場空……
我在想，指引（Guideline）不斷翻新，如果有天closure device在它被納入健保前成為ACC/AHA/SVS guideline中Class I的治療選項，台灣民眾因為在國內用不到因此發生併發症：到底要告醫師瀆職呢?還是申請國賠?
－－公務員不法行為或公共設施設置、管理有缺失，造成人民生命、身體或財產受損害，可向發生地縣市政府提出國賠請求。
當事人提出國賠請求時，必須證明公務員行使公權力係屬不法或過失，同時證明自己權利遭受侵害。
參考類似的2010 CPR guideline更新後衛署反應：
針對這項新指引，國內外專家也多表贊同……對此，衛生署也將與醫學界、消防單位等機關討論，並提案到「緊急醫療諮詢委員會」，跟進國際教學器材，最快將自明年起宣導新式CPR。
信不信沒多久就會有民眾指控消防署EMT未按世界標準急救病患以致於患者不治？
在20100720「 全民健康保險的若干迷思」一文中楊志良指出：
全民健康保險開辦十五年以來，已經成為我國重要的社會安全制度，並且與民眾的生活密不可分，但是民眾往往忽略了社會保險與商業保險本質的不同，而對於全民健康保險產生了若干的迷思，成為影響推動健保改革的阻力，所以有必要從社會保險的原則談起，藉以破除這些迷思，建立民眾清楚的全民健保觀念。
社會保險與商業保險間的共通點在於藉由大數法則來共同分擔風險，而其相異之處，諸如社會保險重在增進社會安全，不同於商業保險以追求利潤為重；社會保險講求量能付費，不同於商業保險依風險計費；社會保險之給付一視同仁，不同於商業保險依其保費高低而有所差異；社會保險多為強制保險，不同於商業保險由民眾自由投保；社會保險對於合乎保險資格一律納保，不同於商業保險視其風險得以拒保。且在社會保險制度裡，政府之職責較重，有時必須承擔最後的財務責任。
健保應該保大不保小？
每當健保財務吃緊時，就有人主張健保應該只保大病，而不該保感冒、蛀牙之類的小病，這樣的主張確實可以有效節制健保的支出，但是對於弱勢的民眾而言，一些小病的醫療支出，都可能是經濟上非常大的負擔，如果健保只保大病不保小病，就無法照顧到弱勢民眾的就醫權益，並達到增進社會安全的目的；況且對於簡單或所謂輕微的疾病加以治療，可以治癒或避免成為重病的機會甚大，也有可能節省下更多惡化成重病時的醫療支出，所以世界各國對於社會性的健康保險大多是大小病通保，且在保險的趨勢上，在疾病發生前的預防保健也選擇成本低、效益高者給付。另外，愈是大病，愈有可能投入很多的資源，但病人卻往生，從個人或社會的觀點，理賠的效果為零，此與其他保險理賠後，理賠的金錢或物品仍具有一定的價值，在本質上有很大的不同。
自承左派的楊署長自己都知道全民健保是社會保險，怎麼不開放商業保險來做新醫療技術及他所謂的「大病」這一塊？台灣不是華人民主社會最終的明燈？怎麼在這方面搞得連社會主義還不如、妄想學習極權國家用政府力量承擔一切？台灣人就喜歡說一套做一套，最好大家一起死。
陶子說: 國父當時是一個好醫生，幹嘛去革命（如果不管藍大的考證，參見：國慶日其實應該是3月1日）？書讀那麼多要幹什麼，不能自掃門前雪。
「宅神」朱學恆甚至語出驚人說：「我們恐怕只有訴諸革命才有辦法改變……。」(如果宅神被抓去關，請原諒我顛三倒四，斷章取義……)
恐怕只有訴諸革命才有辦法改變一切！