我等到花兒都謝了 －－悼祖德

September 28, 2008

六、七月時的深藍地中海餐廳旁荷花池盛開，每天早上七點多送女兒去幼稚園的路上，總可以看見許多攝影愛好者在獵取鏡頭。

每次開車經過，都會留下一抹脫俗的美在心中

總期許自己也要找個時間來照照像……

……………………………………………………………………………

終於花期結束了

而我終究不曾駐足

在亞東時代，我永遠不知道明天要做什麼、可以答應甚麼約會??

來到敏盛之後，變成我永遠無法預知下週有什麼事，可以答應、不可以答應什麼……

部落格許久無法Update

總希望自己言之有物，不是無病呻吟－－找個空閒再好好寫吧。

一直到今天

聽到祖德過世的消息

忍不住要完成這篇文章

習於病患生死的心臟外科醫師我，居然還是會忍不住心痛的感覺、忍不住落淚。

如果沒有那天晚上的考前複習……

如果最後一個個案不是祖德準備……

如果祖德沒有考上EMBA……

這樣的結局是否仍相同？

心中的難過已不再是失去親近的人那般膚淺

－－我想是物傷其類吧？！

每天在固定的生理時鐘驅使下一大早起床，晨會、查房、開刀、看門診、看照會，然後再開急診刀；晚上要到台北參加小組聚會，月底要期末考……

心裡總有個聲音在告訴自己：再忍一下就過去了

過完今天就雨過天青

過完月底就放暑假了

什麼時後這樣的節奏會被打亂？

~是小孩生病？

~突如其來的急診刀？

~某個開完刀還需要善後的開心病患？

~醫院高層突然交辦的簡報資料？

－－還是自己突如其來的消逝？

他的話

作詞：蔡藍欽　作曲：蔡藍欽

傳說中歡樂的童年　真不知該去哪裡找　如此遼闊的世界

我卻不知去哪裡好　外面的花花世界　有太多的風暴

安全最重要　還是留在家裡　安心的讀書好

我戴著一副深度的眼鏡　使我看起來有點老

習慣性的睡眠不足　我常感覺疲勞

還有那沉重書包　跟體重差不了多少

我有點受不了　想要拋開這一切　我卻又無處可逃

或許你不能相信　我會的花樣還真不少　藝術外文繪畫和舞蹈

我還會電腦　根據專家的研究報告　學習要趁早　遲了就不好

如果本領不夠　將來想飛也飛不了

書還沒有讀了幾本　眼看一天又要過去了

一堆偉大陌生的公式　還圍著我的腦海繞

為何平常熟悉的文字　都變成一團糟

該如何是好　明天又逃不了老師的燒餅和油條

大家對我的期望　是不是太高　或許我的智商不夠

我一輩子也贏不了　但是關心我的人們　請不要再煩惱

明天會更好　我會更加努力做一個乖寶寶

我會更加努力做一個乖寶寶

Struggling within family、school and hospital

生活忙碌緊張所為何來？從前碌碌卻因何？到頭來，回頭試想真無趣！

從前學生時代為賦新辭強說愁，總愛熬夜到很晚，最後還到基隆中正公園看日出、吃早餐，恥笑人生沒意義，自以為有一種淒涼的美……

終於也度過了慘綠年少

我们在人生旅程繼續不停地往前奔馳

我们得到許多東西，卻也錯過不少風景

也許偶而也該放慢、停下腳步，對家人、自己好一點，不要用生命趕赴那最後的終結。

謎                           

詞曲: 蔡藍欽

謎一般的情節 不經意的在腦海浮現

心中的執著是否如從前

謎一般的腳步 分不清哪條才是我的路

沒有影子的飄泊是否如從前

啊 這無知的年少 帶著幾許無知的蒼老

人們細數 你那模糊的榮耀

啊 我多想忘掉 這般世俗冷暖的束縛

在沈默之前 為我生命做永遠的追逐

永遠的追逐

追逐 

葉克膜與三位病人之死

August 24, 2008

一週內有三個OHCA的病人（out of hospital cardiac arrest，到院前心跳停止）在急診被放上葉克膜，賴以維生；但卻也因為種種因素必須結束生命。

第一個病人是52歲的男性病患，在今年一月剛因下壁心肌梗塞、放過右冠狀動脈的支架。原本預計9月要回心臟內科追蹤，如今一切都成泡影。

放上葉克膜體外維生系統之後，我們很快地安排心導管檢查；結果發現原先的支架已經塞住了，因此又發生一個新的心肌梗塞－－而這次要了他的命。又因為心臟根本不跳了，葉克膜也難以為繼，於是我們很明快地告訴家屬這個惡耗、很快地結束維生系統支持。

我好奇的是，在今年一月之後病人是如何看待自己的身體？他是不是以為放完支架、病就全好了，又是一尾活龍而完全忽略了另外兩條血管潛藏的危機？他有沒有定時服用抗血小板製劑（如阿司匹靈、保栓通等）？他有沒有戒煙？他知不知道何時、何種症狀之下該提前回診請醫師排檢查？

我沒有機會得到病人的回答。但如果有，我想不外是「醫生又沒告訴我」、「 我又不是醫生、不知道要去哪裡找相關資料。」

在Google股價也會狂跌的年代，我想它該好好想想如何升高這群潛在客戶使用搜尋引擎的"Desire"吧？！

如果自己的身體、自己的生命總要由別人來把關，那也難怪健康檢查連鎖體系可以在這個年代大行其道。

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 第二位病人是個72歲的女性病患，兒子說她是在他懷中慢慢失去意識的，又因為大園地區沒有急診、EMT一路CPR、送來桃園的路上又塞車才會變成這樣。因為在急診的心電圖顯示懷疑是下壁心肌梗塞了，於是一樣在放上葉克膜體外維生系統之後，我們很快地安排心導管檢查；結果發現冠狀動脈都沒有問題，不是心肌梗塞。而在此同時，我們注意到她的二尖瓣機械性瓣膜。

72歲的二尖瓣機械性瓣膜？？

然後我們才知道病患兩年前到T大做開心手術，換的是機械性瓣膜。

「醫生沒有分析給你們聽，關於豬瓣膜與機械性瓣膜的差別嗎？」我好奇的問。

「有啊！但是他叫我們自行決定。」

「她的一個孫子上網查資料，問老太太要選擇一輩子不用再開（指機械性瓣膜）、還是7~8年後有可能再開一次（指豬瓣膜），她就選了前者。」

沒想到這居然是上網查資料的悲劇！！

我沉痛地告訴他們：「沒想到她的人生根本沒機會走那麼遠－－光有機械性瓣膜存在於葉克膜運轉底下，這就足以成為她的死因了。因為心臟在葉克膜對心臟的後阻力下，會造成左心室血流方向不順，機械性瓣膜更可能因此會長出血栓而卡住、很可能會成為她最後的死因。」

千金難買早知道：有誰會知道自己的未來沒有7~8年可活？誰會知道自己有一天會被裝上葉克膜？

不知道她的孫子有沒有查到：全美國需要被開刀治療瓣膜性心臟病的心臟外科醫師自己都選擇豬瓣膜或牛瓣膜等生物性瓣膜－－不管他是幾歲？？

如果她的心臟外科醫師有所堅持，病患的決定其實很容易被左右的。

－－所以生病最重要的還是找對醫院，找對醫生，生病在對的時間......

最後病患在頭部電腦斷層檢查之後，我們找出了她發生OHCA的病因：腦部蜘蛛膜下腔出血；所以這可能與她為機械性瓣膜所服用的可邁丁脫不了關係。而在葉克膜底下，蜘蛛膜下腔出血也沒有存活的機會。

我無言以對！而病人何其無辜!!

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第三個病患是個44歲女性病患，家屬說是被女兒發現癱坐在客廳才趕快送醫。

放上葉克膜體外維生系統之後，我照例詢問病史，同時把未來的檢查治療計劃詳細解釋一番。

「可是她昨天還好好的，怎麼今天就變成這樣？」家屬問。

「每一個住進急診的人哪一個不是昨天還好好的？」我不禁莞爾。

「可是她每一次身體檢查都正常耶；前幾天才剛做過。」

「所以我才不贊成例行性的身體檢查ㄚ；要生病還是會生病，妳阻止不了的......但是當追尋症狀的身體檢查則是我所贊同的。」又花了一些時間解釋我所信仰的真理。當時我完全沒有意會到家屬這些質疑的背後意義。

我們很快地安排心導管檢查；結果發現冠狀動脈都沒有問題，不是心肌梗塞。於是接著做頭部電腦斷層檢查，發現原來是出血性腦中風所引發的OHCA。

「可是她每一次身體檢查都正常耶；前幾天才剛做過。」家屬再次質疑。

「可能是某些先天性的血管畸型所引發的吧；而這並非一般體檢有辦法查知的。」我解釋著。

「有沒有可能是被打出來的？因為她們夫妻倆剛談完離婚......」

我驚詫於這突如其來的問題。原來她們所謂的體檢，是每一次家暴的驗傷；而最近一次才在不久前......

不管我們如何解釋，深層的顱內出血不可能在沒有外傷的情形下發生，女方家屬還是很快就去報案了；進來探視病患時也是男女雙方家屬各站一邊，不相往來。而在葉克膜底下，顱內出血也一樣沒有存活的機會。

我好奇的是：如果沒有葉克膜，這個太太一定已經在急診宣告死亡了－－不會有心導管檢查，更遑論頭部電腦斷層檢查，因此也不會知道有顱內出血。

－－這樣還會有報案、甚至之後的驗屍嗎？？

葉克膜在台灣成為另類的台灣奇蹟，也製造了不少台灣奇景。但在這些個案背後所隱藏的深層思考，恐怕才是我們未來需要繼續探討的。 

生病最重要的還是要找對醫院，找對醫生，生病在對的時間

「你是主任，難道下面的主治醫師出的事你不用管嗎？？」一位病患的年輕家屬憤怒地質疑著。

「如果妳夠清楚的話，妳應該知道每個主治醫師都是獨立的個體，各自為自己的病人負責。」我委婉地解說著。

每次病人出事，吵得最兇的往往是最內疚的病人家屬。

「是誰介紹妳們這位醫師的？」我好奇的問。

「就是心臟內科醫師啊！要不然我們也不知道要找誰……」內疚的小女兒囁嚅著。

這是什麼樣的時代？INTERNET中Google Search、Yahoo、Microsoft拼得這樣你死我活，妳怎麼不會用呢？我在心裡嘆息著。更好笑的是，後來家屬去質問時，該心臟內科醫師不願承認他有介紹、暗示任何外科醫師給她們選擇。

如果醫院裡到處張貼的海報都得不到任何共鳴；病患家屬依舊要靠口耳相傳、賭運氣來找醫生的話，那醫院也真該好好檢討了－－誰教海報走國際路線、英文版的沒人願意認真看。

不過回頭想想，雖然我自認為技術不錯、手術成功率高，又能開各種微創手術，但真正從開心手術獲益出院的病人就真的多嗎？

「我的手術幾乎都會成功，只是病患不見得能順利地出院；因為復原的過程牽涉到太多病患本身的疾病。手術順利，病患還是可能死於感染、肺炎、各種併發症……」我想到自己每次在開刀前告知家屬的話。

千里孤墳，無處話淒涼……

在這個心導管技術掛帥、心臟內科人數遠大於外科、再加上民智未開的年代，我們依舊只能繼續等待著接收屬於疾病末期的病患、沒有別的選擇走投無路的病患－－儘管NEJM（新英格蘭醫學期刊）不斷在刊載『冠狀動脈繞道手術兩年追蹤優於塗藥支架』、『針對穩定型心絞痛，塗藥支架好處僅能維持三個月，且最終追蹤結果還不如最佳化的藥物治療』等對心臟內科而言非常負面的消息、以及美國心臟學會臨床指引中的必備『心臟外科照會』。

另一位我的病患的很少露面的家屬怒氣沖沖的跑來找我。

「人家放完支架的病患早就出院了，被你開刀的病患100多天了還躺在這裡……」

「請問他當初有機會放支架嗎？有機會放支架就不會落在心臟外科手裡。又請問我手術沒有成功嗎？若不是心臟變好能活到現在嗎？」我把滿腔的悲憤轉嫁到家屬身上。

如果沒到最後關頭，誰肯開刀？

於是我們必須認清一個現實：我們是為了急重症而存在的科。如果真要能幫助病人，我們必得走微創的路，讓垂危的病人在最短時間內恢復，如此方有勝算。

所以生病最重要的還是要找對醫院，找對醫生，生病在對的時間……。

【昔時因 今日意】悲劇的誕生!!

July 6, 2008

「好好的進來為什麼現在變成這樣？」－－好好的就不會進來了。

「為什麼幾天前還好，現在卻變成這樣？」－－說實話就是病人體質太差、太晚接受手術；其實都是病人種下的因，必須去收成這個果，你們願意接受這殘酷的答案嗎？

6月30日晚上十點30分胡○為斷氣了，幸虧家屬要留一口氣等所有人到齊才宣告死亡、跨入7月計價的新始；否則這200多萬的住院費用將使這季用罄的健保額度更雪上加霜。

這個時代的人們心靈空虛，愛聽「屁話」（像什麼再過個4~5年後就能有腸病毒疫苗……）。當腸病毒疫情升溫時，時任衛署署長的林芳郁教授告訴大家「那就只能祈禱了」的同時，身為醫生的我們真是心有戚戚焉！

「醫生對一個人的疾病所能左右的，只有5%!!」漫畫裡醫龍如是說（醫龍16）。

如果這句話是真的，那我們行醫以來所經歷的悲歡離合，也只不過滿足了我們自己生命中渴求的一點點感動！！

身為一個醫療體系旗艦院的心臟外科主任，在努力建構我的科務的同時，除了要面對手術vs.心導管數量比不到1/10的景氣寒冬外，還要謹慎因應病患嚴重度不斷上升的嚴酷事實（開刀前死亡率計算值每每超過50%！！）。我用盡所學，以微創手術、葉克膜、心室輔助器等，努力讓病人都能活過最危險的48小時，最後卻要遭逢病患死於肺炎、死於心臟衰竭、死於其他身體殘缺……的種種打擊。

「醫生對一個人的疾病所能左右的，只有5%」，真的是嗚呼哀哉，無處話淒涼！！

感染控制小組說心臟外科的病患抗藥性病菌感染比例偏高，需要檢討。

他們又說，如果病患疾病太多、開完刀可能不會活很久的話不要開，免得在加護病房待太久成為感染源……我說，那直接撤走我們整個CVS團隊好了。

如果我們有走著進來的病患可開；如果我們的病患都是相對年輕、身體疾病不多的族群，那我們也非常樂意。

當一個個開刀成功的病患，發生中風、肺炎感染、心臟衰竭、呼吸衰竭、猝死、甚至在轉出加護病房前原本即有的腹主動脈瘤破裂死亡，週遭人們及我的心中不免生出一個疑問：「是不是該去拜拜了」……

但宗教老師說：根本不是我的問題，庸人自擾……

站在胡太太身旁，看她及家人們那種原住民面對生死的豁達，我們都有共同的體悟：「都是因為病人拖太久不肯開刀、太晚開了.....」

在看盡生死之後，對世情的憤懣不斷油然而生。

是誰讓病人到疾病末期才落在心臟外科手上？

是誰沒做好預防醫學的教育？

基於心臟支架長期使用的安全考量及越來越多的資料顯示，冠狀動脈阻塞狀況非常嚴重的患者進行繞道手術的效果，會比使用心臟支架來的好。但根據過去十年醫療和經濟數據，接受心臟繞道手術的人數下降了三分之一，而接受心臟支架的人數則是迅速竄升。在大多數情況下，心臟支架的偏好其實是來自於病患自己害怕、或厭惡重大手術所造成的。

當我們自以為力能通天、做好萬全準備、也順利完成手術、賓主盡歡的同時，老天爺卻總喜歡在此時開玩笑，提醒眾人「該祈禱了」。

當一個個家屬在面對失去家人的痛楚時，卻還是能握著我的手、感謝當初手術的成功之時，我多麼希望感謝的人換成是活著的病人自己……

是非成敗轉頭空，成也空，敗也空。

「醫生對一個人的疾病所能左右的，只有5%!!」

病人總該讓自己擁有的本錢不要少於55分吧？！否則再厲害的醫生，也改變不了既定的命運－－屆時真的只能祈禱了！

好命or歹命

2008/05/27 14:55

久病床前無孝子 vs. 久病床前有孝女？？

生女兒好或生兒子好？？

這一直是我行醫過程中的疑惑。

休息是為了走更長的路；想想還是在百忙之中抽空至聖地牙哥，參加美國的年度胸腔及心臟外科學會年會。

出發前去跟林先生道別；因為再過幾天、當我不在台灣之時，他就會因為在RCC(呼吸治療中心)療程結束，必須下轉外院呼吸治療病房，而家屬又抵死不從，硬要以「這樣活著跟死人沒兩樣」的理由帶回家拔管讓他辭世。

 每次跟這樣的家屬交手總是令我心力交瘁；同時也都會讓我極度憤怒。

我小心地交待住院醫師及呼吸治療師接下來該做的事，同時要趕緊訓練病人恢復呼吸功能，好讓他在被帶回家中拔管之後，能有力氣好好地教訓他的三個兒子：「憑什麼就這樣要讓老爸去死」－－在讓他度過生命最艱難的時光之後、在他正要邁向復健及康復的時候……

當然也有可能被罵的會是我－－就是這個醫生，硬生生從死神手中把他搶救回來，讓他多受了兩個多月的苦。

時間回到二二八那天。記得當時資深的體循師阿勁對我說，那個70幾歲、敗血症＋心肌梗塞、昨天插上主動脈氣球幫浦＋葉克膜的病人已經開始沒尿了；我交待病房幫他抽個血、驗一下血液中的乳酸值以決定要放棄或進行下一步治療。

當抽血結果出來是令人不可置信的低時，我做了一個所有人都跌破眼鏡的決定：去開刀－－進行開心手術，做主動脈瓣膜置換＋冠狀動脈繞道手術＋中心式葉克膜重新設置（為了幫病人撐過敗血症高峰）。於是好好一個228國定假日，大家就心不甘、情不願地在開刀房陪我度過。

我深知這類的病人都是九死一生、機會渺茫，於是對家屬曉以大義，讓他们在『一線生機』與『就此放棄』間做個決擇，同時我要求三兄弟都到場以免有人事後反悔。

隨後病人順利地開完刀，幾天後從中心式葉克膜換成靜脈-靜脈式葉克膜（veno-venous ECMO），肺炎恢復後再拔除葉克膜，最後拔掉主動脈氣球幫浦。

很幸運的病人整個過程都是醒著的，沒出現重大併發症－－除了他一直沒辦法移動四肢外。治療中，我總不忘每天提醒家屬：在葉克膜使用之下，你們隨時可以決定終止治療、讓病人痛快地走，否則這個家人的未來一定是條漫長而艱辛的路……－－正如預期的，那時候我沒有得到沒人性的答案。

很不幸地這病人後來用磁振造影證實了他本身有嚴重的頸椎椎管狹窄。在經歷那麼多的治療、插管、搬運之後，誰也不敢說他以後會不會半身不遂、終身癱瘓－－雖然磁振造影沒有任何脊椎神經受損發炎的證據。也在這個檢查之後，家屬間開始有了不同的聲音。

「四肢都不能動，那跟死沒什麼兩樣。」

 「如果要做氣切，不必了，我們直接帶回家好了。」

 「他的身體已經好到不會因為拔掉氣管內管而死掉；你們這樣帶回家他可能會在家裏喘三天、喘到你們都受不了看不下去了，而又把他送回醫院；如果這樣你们也要照做嗎？你们不怕在下一代的眼中他们會怎麼看你们的行為？」我已經將正面、反面的話都講盡了，卻得不到我最想要的態度。

我最痛恨有人要放棄我的病人－－不在他最有可能逝去的時候，卻選擇在他有機會活下去的時候。尤其這個病人到最後已經被証實他是因為感染肺炎雙球菌的敗血症、再併發心肌梗塞 + 嚴重主動脈瓣膜狹窄的心因性休克才需要葉克膜；而今他存活下來了，這是可以發表的特殊案例、全台灣沒有幾人救得活的。

其實說穿了，「怕病人受苦」往往只是家屬用來為自己的行為開脫最簡單的說詞；分析到最後，真正不能讓病人繼續活下去的理由每每都是經濟因素。

終於病人得到一個有可能得到解脫的機會－－在開完刀一個半月後他發生胸部傷口癒合不良，面臨「要不要清創」的抉擇。

我告訴家屬：「縱膈腔炎死亡率超過兩成，但若傷口細菌培養不是很厲害的細菌，我們還是應該幫他安排手術……」家屬不置可否。我想他们是怕被人看出他们多想就此解脫的企圖。如果病人終究會因被你們遺棄而死，那這些感染又算什麼？－－我心裏冷笑著。

好死不死，傷口培養沒長細菌，家屬也同意清創。但清創又發現癒合不良並未進入深部肌肉層。簡言之它還未構成縱膈腔炎……

我深深覺得啼笑皆非：病人到底是好命還是歹命？為什麼這麼”難”離開人世？為什麼女兒都那麼孝順，兒子们卻總是想著要以「四肢都不能動，跟死沒什麼兩樣」的理由來做個終結？

如果清醒都不能算有資格活著，那『人骨拼圖』裏的丹佐華聖頓不就是裝肖維？更何況這個病人在復健之後已漸漸能動了。

看到病人倔強不理他兒子们的表情，我寧願相信他在被帶回家中拔管之後，被罵的會是他的三個兒子而不是我。

葉克膜創造了許多生命奇蹟及台灣奇蹟，但也讓我們見識到種種光怪陸離的人性黑暗面。

我想這門「葉克膜醫學倫理學」永遠是修不完的，而「好命or歹命」的界限也愈來愈模糊。

台大最不該的，是讓我們心中有了對錯!!

這篇2008年寫的文章最近被引得很兇

把它搬到Blogger後雖然想淡化"台大"的色彩

終究還是放棄了......

對錯的天平，一直壓得我們太沉重

不見得是台大的錯

但一定是黨國思想遺毒,大老醫學倫理,苛刻健保及思想被奴化的我們自己的錯!!

April 16, 2008

3月30日在高雄榮總外科醫學會年會上遇到賴桑，接著就跟他一起去參觀義大醫院的宿舍。

聊起彼此的近況，忙碌的醫院工作與難以兼顧的家庭生活，他冷不防冒出一句：「台大最不該的，是讓我們心中有了對錯」。

是啊！就是這句話，道盡了我们這群人所一直無法逃脫的宿命！

每天的生活，總在趕七點半晨會的匆忙中開始，然後查房、開刀、開會、看照會、解釋病情、安慰家屬、安排未來的手術。時間在忙碌中悄悄流逝，常常忘了吃午餐，晚上九點才開始找東西吃，於是7-11、Familymart、麥當勞、真鍋咖啡成了我们不情願的最愛，偶而找到24小時的新開茶坊還會感動地痛哭流涕。

心中總會想起「忙與盲 」那首張艾嘉的歌：

曾有一次晚餐和一個夢 在什麼時間地點和那些幻想

我已經遺忘 我已經遺忘 生活是肥皂香水眼影唇膏

許多的電話在響 許多的事要備忘

許多的門與抽屜 開了又關 關了又開如此的慌張

我來來往往 我匆匆忙忙 從一個方向到另一個方向

忙忙忙 忙忙忙 忙是為了自己的理想 還是為了不讓別人失望

盲盲盲 盲盲盲 盲的已經沒有主張 盲的已經失去方向

忙忙忙 盲盲盲 忙的分不清歡喜和憂傷 忙的沒有時間痛哭一場

當我們堅持在每天開完所有刀後，還要查完房、看完病人再走；或者是等到開刀的病人情況穩定再離開，所必須付出的就是晚上11點多才回家、回家老婆唸個不停的下場。

忙是為了自己的理想，還是為了不讓別人失望？

在EMBA的聚會中，自我介紹時每個人口若懸河地講述自己的專才、經歷，在”家庭”這項，我卻能體會到每個人的蒼涼與絲絲遺憾。如果事業成功的代價是其他方面的犧牲所換來的，那這也不過是個失敗的人生。

台大最不該的，是讓我們心中有了對錯！！

——無法理解一個醫生怎麼可以讓人屢Call不到，甚至已經是在病人CPR之時？

——無法理解一個醫生怎麼可以只顧研究所課業，不看病人？

——無法理解要兼顧各方面的需求，醫生如何還能準時下班？

——無法理解一個醫生怎麼可以說服自己、浮報虛報健保申報？

——無法理解一個醫生怎麼可以不照治療準則，昧著良心沒讓病人知道治療的最佳選擇或他們的Secondary choice？

——無法理解一個醫生怎麼可以昧著良心、不讓家屬知道大勢已去而死之將至、繼續裝模做樣大張旗鼓地急救？

於是我們這些人沉浸於病患照護的種種瑣事中，牽動於病患病情變換的悲與喜，不敢休太長的假、出太長的國，手機24小時開機，沒有太多時間追求學術地位、賺取更多錢。只希望有朝一日羽化登仙、瞑目而逝，家人能在為你覆面之時，道一句：「辛苦你了！！」——這是日劇白色巨塔財前五郎謝幕時最感人的一幕。我想每個跟我類似的醫生，可能都跟我一樣在當下熱淚盈眶。

當我們在努力過後，還是對改變生活現況感到絕望時，「台大最不該的，是讓我們心中有了對錯！」一句話道盡了一切的心酸。

   就是這個對錯的天平，壓得我們太沉重！！

想太開與想不開

引自蘋果麥考特之相本

March 17, 2008

68歲的急性心肌梗塞病患，因三條冠狀動脈血管的嚴重狹窄問題必須直接接受繞道手術。

「可是他有交待生重病時不要插管，讓他好好地走，不要有痛苦。」

「如果開完刀會好呢？妳們也要替他做這種放棄生命的決定？？」

在苦口婆心地勸說及刻意不要過度強調心因性休克的危險性的情形之下，終於家屬同意手術，而病人也順利恢復。但是到普通病房幾天後又因肺部情形不佳（長期抽煙的慢性阻塞性肺疾）、喘及肺炎重新入加護病房、被重新插管；同時併發腎衰竭暫時需要定期洗腎。

「醫生，我們當初的決定是不是錯的？我看他好痛苦！」病人女兒哭訴著。

「然後呢？他很痛苦，然後呢？難道我們可以殺了他嗎……」我又被這社會光怪陸離的生死觀給激怒了。

在亞東時期我们有太多辛苦了好幾個星期、甚至好幾個月後病患才走的血淋淋個案；我常在想，這些病患最後的痛苦還不都是我们造成的？

但是，”No pain, no gain.”

也是因為有這些努力過的經歷，之後我們才能救回大多數的病人，甚至寫下奇蹟。

——我永遠記得三年前的某位病患：也是急性心肌梗塞而且在心導管室因心臟破裂，緊急在導管室鋸開胸膛裝置中心式葉克膜。當我推他要進開刀房手術時，連學長都告誡我「不要浪費醫療資源!!」。之後又經歷了無數次的開胸止血、拔除葉克膜、清創、補皮，最後病人是走著出院的，並且存活至今。如果過程中我有任何的遲疑，家屬有任何過早的放棄表示，我想結局都要改寫了吧？！

——也難怪『自殺』在十大死因一直都存在——大家是這樣子地畏懼痛苦。

「想太開」其實只是「懦弱」的另一種表現。

如果急性病症都可以當不治之症來做安寧療護，我想我們這些做急重症的科別都該轉行或去喝西北風了。

【昔時因今日意】都是香煙惹的禍!!

故事緣起：2008年過年前夕，一位中年男子因左腳疼痛、冰冷好幾天，被送到急診就醫。遠超過4-6小時的救治黃金時間，讓人對這隻腳的預後直搖頭。於是我們從血管探查 + 栓塞情除做起，術後轉加護病房。接著，因患肢再灌流併發腔室症候群，必須再施以筋膜切開術，從此開始了痛苦的換藥過程。一段時間之後，因傷口經久不癒，我們幫他安排腹主動脈至股動脈的血管繞道手術，及膝下截肢。沒想到幾天後，病患還是因敗血症走了。

March 17, 2008

幾天前與骨科同仁聊起過年中的某位截肢病患。

他說看到家屬在病患往生的時候哭得好傷心，讓他好後悔幫病人做了截肢手術——如果早知道他會死的話就不用做了……

給他留個全屍？ 千金難買早知道。

 

時間回到農曆年前兩天：我被照會去看一位急性下肢缺血、需要做栓塞清除的病患。他是典型的老煙槍所造就的”Leriche’s Syndrome”（嚴重主動脈-髂動脈狹窄）合併急性阻塞的病患——可能因為天氣太冷的緣故。

「急性下肢缺血第一年內死亡率超過25%；大多數死於心血管疾病、中風或腳壞疽所引起的敗血症。」我在解釋開刀的注意事項的同時，不忘機會教育家屬及病患。

之後他陸續接受了通血管、筋膜切開術、主動脈-下肢動脈的繞道手術；最後病患在受不了疼痛的煎熬下要求截肢。然而就在出院前，他莫名其妙地發生CPR、莫名其妙地走了。

 

「急性下肢缺血第一年內死亡率超過25%；大多死於心血管疾病、中風或腳壞疽所引起的敗血症。」

——真的是一語成讖！而家屬也因為太有心理準備而相對地顯得很冷靜。

我最好奇的是，病患對香煙的觀感到最後究竟是如何？——還有他的生命最後旅程竟是要在經歷了所有痛苦之後嘎然終止。

 

都是香煙惹的禍！

都是香煙惹的禍？

我覺得都是兩年前也是過年時的亞東醫院那位計程車司機惹的禍！！

如果不是他的胡亂興訟——在我們為他通完血管、並神奇地為他找出「柏格氏症候群」這種稀有的重大傷病病因、減免所有部份負擔之後，他竟然可以反咬我们害他被截肢——為什麼對後來病狀如此相似的病患我们需要採取防禦性醫療？讓病患經歷這麼長時期的苦痛？

如果沒有苦痛，病患不會感激醫生，煙照抽，馬照跑。

 

如果一切重來——沒有那個計程車司機，沒有防禦性醫療，沒有香煙——也許結局可以不同！！