WFU

星期日, 11月 04, 2012

醫事法判決——血管夾脫落案所帶來之啟示



醫事法判決:大隱靜脈的出血點
——血管夾脫落案所帶來之啟示
(感謝周迺寬醫師之整理及資料提供)

啟示:
1.   法官同意醫師也是人,半夜開完刀也要休息,就算要Reopen也要有反應時間,講疏失不能無限上綱。

2.   一般手術前之告知項目應不致於包含到所有手術步驟之細節,像『血管分枝阻斷方式選擇』;而且事實上有無說明,由病歷中無法得知。就算未說明,似與醫療常規尚屬無違。
è 所以大家都了解以後ReopenOp findings應該是甚麼了。

3.   把血管夾扯進來隱然有要發動對醫材公司訴訟的味道;請國內廠商自求多福,做好防禦。

4.   對方告你的理由再怎麼無理,你都必須耐著性子一項一項回應,連European Journal of Cardiothoracic SurgeryKirklin Textbook都要搬出來,甚至請翻譯社譯成中文,並在出處加上記號方便法官及醫審會閱讀。

5.   『醫療準則』、『醫療常規』、『醫療水準』、『學問層次的醫療水準』、『實踐層次的醫療水準』傻傻分不清。無論如何,衛生署自己轄下的醫審會必須做好把關動作,不要醫醫相害。同時,我們可能要教會法界:在台灣只有『健保支付標準』,以後只會離一般水準更遠,何苦為難??應追究國家責任。

6.   莫忘送鑑定還有各家醫學會之選擇;鑑定事項更要與己方律師及對造折衝樽俎。

7.   此次法官同意『Morphine prn use』醫囑之合法性;只可惜它不是判例,哪天要被推翻就不得而知了。

8.   醫師團體防禦術之建立,為何需要依賴媒體爆料之醜化?更不用等醫事法教授在研討會上諄諄教誨,早就應該在我們的團體中逐步形成共識,大家才能趨吉避凶
è 我們要加快醫療保護機制的建立,既提供會員風險保障,也給予會員司法協助及再教育;在此同時,也才能團結一盤散沙的醫界(請參考婦產科醫學會及中醫、牙醫)。

以下簡述雙方攻防:

【裁判字號】100,重醫上更()7   【裁判日期】1010321
【裁判案由】過失致死
臺灣高等法院臺南分院刑事判決 100年度重醫上更()字第7

上訴人因被告過失致死案件,不服臺灣臺南地方法院95年度自字第14號中華民國971027日第一審判決,提起上訴,判決後,經最高法院發回更審,臺灣高等法院判決:上訴駁回。

事件經過:
被告○○○為心臟科醫師,係從事醫療業務之人,自訴人之夫李○○(已歿)於因冠狀動脈心臟疾病至奇美醫院急診住院,於翌日接受心導管檢查後,即於3日後轉出加護病房,並由被告於再2日後為李○○進行冠狀動脈繞道手術,被告本應注意依醫療法之規定,於手術前應向病患或家屬詳細說明開刀方法共有設置血管夾、縫線結紮及縫線縫合等3種方法,以提供病患或家屬選擇,及在手術中裝設血管夾用以夾住患者被繞道之阻塞血管時,應力求完妥,使血管夾不致因小動作隨時脫落,必要時且輔以縫合之處置,竟未告知病患或家屬,且於該日實施手術過程中,因裝設血管夾不當,致李○○於816日凌晨014分手術完畢,送入加護病房,至425分許,李○○情緒激動、咬管,說傷口疼痛,已顯示有突然發生之狀況,醫師未詳細診療究明原因,僅囑施以Morphine止痛,至435分胸管引液管突然湧現1,300ml血液,被告於450分抵達現場,5時進開刀房接受被告緊急縱膈腔止血與人工心肺機輔助治療,惟李○○仍於同日下午430分許因大量出血合併低血容積休克致心臟衰竭合併休克而死亡,因認被告涉有刑法第276條第2項之業務過失致死罪云云。

大隱靜脈上的一個分支為主要出血點
l  病患之出血點於第2次開胸手術發現吻合至右冠狀動脈的大隱靜脈上的一個分支為主要出血點,止血完畢後檢查所有繞接的動脈及靜脈血管皆為暢通。然造成心臟手術術後出血,原因繁多,如凝血功能異常、用於繞道血管分支出血、冠狀動脈吻合處出血、縱膈腔內血管出血、動靜脈導管插管處出血、心律節律器導線縫合處出血等,其結果皆可能造成術前說明書中所登載的大出血。

業務過失
自訴人所主張
被告主張及法院裁決
血管夾疑義
就被告手術過程中,是否有因血管夾未完整測試或裝設未妥適致於手術完4小時餘後脫落,造成大出血?
l   血管夾鬆脫導致繞道血管之分支出血,文獻報告European Journal of Cardiothoracic Surgery 14 (Suppl.1)(1998)S31-S37確有登載曾有病人發生此種情形。至於血管夾脫落之原因,實無法確切得知。
l   被告於進行繞道手術時,即以血管夾阻斷血管分支,再進行詳細檢查及壓力模擬測試無誤(以不超過150 mmHg之血壓灌注大隱靜脈,另外一端夾住血管,來檢查所有分枝以確定血管夾有確實夾緊),而關閉胸骨傷口前也再次確認無異常出血,才將傷口關閉,所有過程均合符教科書之標準步驟(Kirklin Cardiac Surgery VolumeI Chapter7P0000Figure714)。

血管分枝阻斷方式選擇
l   要將血管分枝阻斷可以使用之方式包括血管夾、縫線結紮、縫線縫合,使用的時機,視血管分枝狀況而定,這三種方法都行之多年,本件病患因為使用血管分枝是上述三種方法併用,根據文獻報告,上述三種方法的安全性是一樣的。

醫療常規
l   經原審送行政院衛生署醫事審議委員會鑑定,亦認:「該血管夾已經行政院衛生署核准符合安全性標準,醫師使用前不需再行測試」、「行政院衛生署核准之使用說明書上無規範何處屬於不得採用血管夾」、「本案採用血管夾阻斷血管之方式,無違反醫療常規。」
l   經醫審會鑑定,「冠狀動脈繞道手術中,血管夾用於阻斷動脈或靜脈導管分枝以達成止血,依使用說明所述,可施用於血管及管狀組織中」、「血管夾應裝置於隱靜脈分枝上,依其使用說明,並無就裝置位置予以限制」、「被告使用血管夾符合醫療常規」,是被告於本案手術中使用血管夾止血為符合醫療常規之舉。
未盡告知義務
醫療法第81規定:『醫療機構診治病人時,應向病人或其法定代理人、配偶、親屬或關係人告知其病情、治療方針、處置、用藥、預後情形及可能之不良反應』。而告知『治療方針』,是否包括建議治療方案,及其他可能之替代醫療行為與各該診治方針之利弊意見?
承受較高之醫療風險告知:就關於「以設置血管夾之方式施行冠狀動脈繞道手術」是否屬「技術領域範圍」或係「治療方針」、「治療方案」,即有釐清之必要。
被告對李oo進行之冠狀動脈繞道手術,其血管分枝之夾斷,有施以血管夾、縫線結紮及縫線縫合等3種方法,原判決既認血管夾在臨床上有脫落,即延遲性鬆脫之手術風險存在,則若採行血管夾夾斷分枝血管,須承受較另二種方法為高之醫療風險,病患或其家屬何以不得選擇接受較低風險之縫線結紮或縫線縫合手術?
l   合併症說明第一點即為大出血,其他如腦中風、心臟衰竭、心律不整、心肌梗塞及四肢缺血,同時也再次強調心臟手術自有其風險,嚴重即可能死亡。上開說明內容並經病患與家屬深思熟慮後,分別於XX8XX日與8XX日同意簽名,告知醫護同仁同意手術風險,願意接受手術,有手術同意書在卷可稽。

醫療法第81條規定之盡告知義務
手術同意書上亦清楚載明被告已告知:
  1. 需實施手術之原因、手術步驟與範圍、手術 之風險及成功率、輸血之可能性。
  2. 手術併發症及可能處理方式。
  3. 不實施手術可能之後果及其他可替代之治療方式。
  4. 預期手術後,可能出現之暫時或永久症狀等情,且可能之風險中,即有「大出血」該項。足認被告確已對被害人及其家屬告知如附表一所示之事項,應屬真實。
  5. 醫師已於術前告知手術可能之諸多風險,包括大出血等,且經病人及家屬(配偶)簽字,故依上開記載,未能認定被告於手術前未盡說明義務。「一般手術前之告知項目應不致包含到所有手術步驟之細節,至於事實上有無說明,由病歷中無法得知。若未說明,似與醫療常規尚屬無違」
台灣胸腔及心臟血管外科學會
l  依目前已知之醫療文獻或研究報告,比較血管夾與縫線使用於隱靜脈分支止血,在安全性上並無差別。故而國內所有醫學中心皆有血管夾此項醫材供心臟外科醫師使用,由於血管夾止血快速有效,可縮短手術時間,因此台灣絕大部分心臟外科醫師皆有使用血管夾之經驗,大部分心臟外科醫師甚至常規使用血管夾作為隱靜脈或內乳動脈止血之用,已成醫療常規。
l  依前述,進行冠狀動脈繞道手術時,止血之時機甚多,可使用血管夾、縫線縫合、或縫線結紮等方式止血。有些情況亦可用電燒止血,若僅對隱靜脈止血,依長庚紀念醫院心臟外科之經驗,1次冠狀動脈繞道手術所使用之血管夾約2040支,縫線縫合約零至2次、縫線結紮約零至3次。
l  當屬醫師於執行手術過程中,應本其職責視當時情況而下判斷,醫師不可能於執行手術前,向病人、家屬預告將在病人身體至少20處,以何種方式為止血,亦不可能在手術過程中,由醫師聽從病人或其家屬之指示而依其指定之方式為止血之方式,是依目前實務,心臟外科醫師在冠狀動脈繞道手術中,所採對隱靜脈止血所使用之方式,當屬「手術步驟之細節」,應堪認定。

最高法院94年度台上字第2676號判決
換言之醫療機構應告知病人治療方針,該治療方針包括建議治療方案,及可能之替代醫療行為與各該診治方針之利弊意見,以供病人或其家屬選擇。惟如屬過於專業或細部療法之醫療行為或步驟,則不在告知義務範圍內。本案被告於執行手術過程,雖未就其將以血管夾為止血之方式告知被害人或其家屬,惟該部分係屬心臟外科醫師在開刀手術過程中止血步驟之措施之一,為醫師之「技術領域範圍」,雖無告知,亦無過失可言。
被告未親自診斷即指示護理人員為被告注射嗎啡或有延誤病情之情事

被告有何延誤之事
l  被害人於當日上午415分許咬管及激烈疼痛,既屬手術後常見情形,護士見被害人疼痛,即依被告前已開立之醫囑,給予被害人施用嗎啡,係護士基於專業判斷且係依醫師先前即開立之醫囑而為減輕被害人手術後疼痛情形之處理方式,是護士於被告未為到場前施以嗎啡方式,乃合乎醫療常規,並無被告未到場親自診察,僅囑咐護士施打嗎啡止痛之情事,自訴人未憑醫囑單之記載,遽認被告未到場親自診察即囑咐護士施打嗎啡,自有誤解。
l  參以醫師於執行開刀手術後,亦需休息才能繼續工作,不可能24小時全程陪同病人,是開完手術後之病人送到加護病房,如病人情況有異,視情況通知值班醫師、主治醫師,為實務上合理之舉,自訴人又未舉證證明扣除必要之著裝、清洗、路程等時間外、被告有何延誤之事,自訴人空言指被告有延誤救治之情事,亦無可取。
l  自訴人所提出oXX醫師書面註記「…非常明確血管夾先脫落失血,血液到腦部不足才會躁動,而非躁動→血壓高,才會血管夾脫落」等語,惟血管夾脫落既不能認定被告有過失,已如前述,則亦不能依上開書面註記即認被告有過失致死犯行,是本件被告對於被害人之全部醫療過程難認有何違反相關注意義務而有過失之處,依上開最高法院判決意旨及說明,自訴人指訴被告業務致失致死罪嫌,尚屬不能證明。


l  司法院副院長蘇永欽赴三軍總醫院與醫界交流,席間醫師發言,認為醫師是人不是神,人都會犯錯,司法不應對醫界太過苛刻。蘇永欽說,醫療糾紛醫師敗訴機率僅兩成,敗訴案件半數是無開業執照,只是敗訴個案經媒體報導或傳開,造成人心惶惶。
è 被告不見得有疏失,醫師都被搞到2成敗訴,你還說是我們這些人亂喊『醫療崩毀』及『恐龍司法』讓大家心生恐懼?




l  醫改會統計,全台每年至少有一萬八千名醫療過失受害者;四分之一醫糾民眾申請病歷遭刁難,民眾醫療糾紛勝訴比率不到一成。(此報導已證實是烏龍一場,恐嚴重斲傷醫改會形象)

l  醫糾關懷協會常務理事的高鴻華「醫院有錢請律師,偽造病歷,卻不願拿錢補償家屬,甚至連聲道歉都沒有。」
è 醫院就是有本事跟你耗,大不了推給醫事人員斷尾求生;想要道歉,門都沒有!除非道歉可以當飯吃

結論:
理事長交代要每個人講『我為何加入醫勞盟?』--> 『以對醫糾的恐懼團結醫界,推動醫療改革』,這就是我的理由。


張貼留言