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星期六, 3月 03, 2012

第三波健保改革——醫療資源分配正義機制之建立研討會與會心得



第一場09:15-10:30資源分配正義理論
從政治哲學觀點,分析建立臺灣醫療資源分配機制之理論基礎。
主持人:江宜樺 (行政院副院長) 江東亮 (臺大健康政策與管理研究所教授)

葉浩(政治大學政治學系助理教授)整理當代分配正義理論如下
1.      受亞里斯多德影響的德性論:核心價值為「適才適性適所」
2.      源自邊沁的效益主義(Utilitarianism):核心價值為equalityutility,分配原則為「最多數人的最大快樂」。
3.      康德的義務論(Kantian Constructivism):核心價值為公正(impartiality)、平等與自由,文獻上稱為「積極自由」,反對市場邏輯。1972由美國John Rawls發展成主導西方政治哲學領域逾40年的分配正義理論。
4.      源自於洛克的自由至上論(Libertarianism):核心價值為自由、私有財產;文獻上稱為「消極自由」,市場邏輯是唯一的分配正義原則。

各學派的正義理論各有不同價值觀,沒有一套能通盤解決問題。葉教授推Value pluralism價值多元論觀點:主張理論運用須顧及政策可行性、不同價值間的妥協、及應用於哪方面。他舉出目前醫療資源分配的不公,除了政治力介入藥品或治療選擇須回歸專業解決外,其他如社會弱勢族群、品質及財政的城鄉差異等、不同病友群的資源分配等,均屬政治問題。表面的不公,可能隱藏深層的結構問題,如洗腎申報件數占全部0.2%,費用卻佔10%,但洗腎族群究竟是健保加害者抑或受害者?
醫療資源分配正義與民主是兩項不同價值,不宜混淆。另外要顧慮「代間正義」,不要債留子孫。
選擇建立健保制度的國家往往出於兩種考量之一:「社會保險」或「社會福利」;前者代表為美國,後者如英國。台灣則仍在未定之天。

佳句精選:    
l  社會福利制度是一種集體對於「命運」的對抗。
l  正義:給予個人其所應得的部份。一定涉及理當所得的利害(due),一定有「可問責者」(Agent of justice
l  「公平」為社會正義的核心價值。

與談人梁文韜 (成功大學政治學系教授)認為,目前全民健保的主要問題為:
l 醫療資源浪費
l 私人保險vs.國家保險沒界定清楚

與談人謝世民 (中正大學哲學系教授) 提出幾個思考方向,即器官捐贈可否採取「推定同意」,增加器官來源。另外思考末期病患安樂死的可行性,也是要加入分配正義討論的配套措施。

第二場10:50-12:10醫療資源分配機制:世界經驗
了解世界主要國家醫療資源分配機制的發展趨勢及作法,做為臺灣之借鏡。
主持人:楊志良 (前衛生署署長/亞洲大學講座教授)       石曜堂 (臺灣醫務管理學會理事長)

李玉春 (陽明大學衛生福利研究所教授) 世界概觀
李卓倫 (國立臺中科技大學副教授) 歐洲
黃心苑 (陽明大學醫務管理研究所教授) 美洲

介紹健康科技評估機制Health Technology AssessmentHTA,包括五個範疇:健康科技、臨床介入、公共衛生介入、組織介入及健康體系介入。
Equality SchemeNICE平等法案):明訂20000~30000/QALYquality adjust life year)為可接受的治療選擇。單純就醫療經濟學的考量,不顧慮倫理等要素的給付建議目前也引起非議。
二代健保修法賦予「健保會」資源配置(priority setting)之法源依據,企圖建構屬於台灣的HTA機構。但第四場時中華民國醫師公會全國聯合會張秘書長也指出「健保會」的對等協商機制令人懷疑:要求付費者代表>1/2,被保險人代表>1/3,那真正健康照護提供者(醫療院所)剩多少比例?

第三場13:20-15:00 英國國家健康及臨床卓越研究院(NICE)
主持人:陳建仁 (前衛生署署長/中研院副院長賴美淑 (前健保局總經理/臺大流行病學與預防醫學研究所教授)

引言人:陳麗光 (國家衛生研究院副研究員)
        蔡甫昌 (臺大醫學院社會醫學科主任)
與談人:沈茂庭 (健保局醫審及藥材組組長)
        許銘能 (衛生署企劃處處長)

英國之國家健康及臨床卓越研究院,各國紛紛效尤,其任務、範圍、屬性及治理,值得深入探討。(這段在半夢半醒間,跳過)


第四場15:20-17:20 如何建立臺灣醫療資源分配正義機制
具體討論未來臺灣醫療資源分配機制之任務、範圍、屬性及治理,以利健保永續經營。
主持人: 衛生署林副署長     黃煌雄 (監察委員)

藍忠孚 (陽明大學衛生福利研究所教授)提到,全民健保發展至今,「費用制約」及「微觀管理」已達極限,未來必須建立台灣的HTA機構。他建議如下:
1.         任務:
l  EBM
l  Evidence-based health insurance
l  Benefit/reimbursement
2.         範圍:包括cost-effectiveness thresholdQALYLYGTechnology lifestyleIndividual vs. PopulationECHO model
3.         屬性:獨立vs.附屬
4.         治理:董事會或理事會

與談人中華民國醫師公會全國聯合會張秘書長指出,台灣醫療資源僅分配到6.89%GDP,法國9.67%,德國10.33%,美國17.38%;同時健保給付項目易增難減,支付標準又食古不化難以調升,讓問題雪上加霜。

李應元(立法委員)指出,總醫療資源投入是否足夠是個問題;僅佔6.89%GDP醫療支出的代價是:
l  開刀比不上美容
l  醫護普遍過勞
l  護病比過低
l  藥比糖便宜

黃文鴻(陽明大學衛生福利研究所教授)認為HTA整合中心要等同於健保會,法源依據不夠。

楊秀儀(陽明大學公共衛生學科暨研究所副教授)則把會後要發佈的三三宣言拿出來Show一遍,要發揚社群主義的精神,以正義為核心價值。

劉梅君(醫改會董事長/政治大學勞工研究所教授) 提到,1995~2010年間病床數成長四成112379à158922),每萬人口醫師數成長五成(16.1à24.1),但還是分配不均。她的演講讓我對醫改會的仇醫形象開始有不同的認識,我想她對勞動人權的重視應該可以畫清財團資方與醫護的界線。

謝文輝(臺灣社區醫院協會名譽理事長)辛辣地指出,要講發展具台灣本土特色的HTA評估機制,「層級不分」就是台灣特色,支付制度都已無成本分析,還談甚麼HTA……

消基會的發言則仍屬PTT鄉民代表式的模式,說真的有點讓人失望;像這樣的研討會並不是來要資源,是企圖尋求共識。

蘇清泉立法委員(台灣私立醫院醫療院所協會理事長)左批陽明教授,右打消基會,也讓我大開眼界。

以上報告,純屬個人心得及筆記,詳細內容有待日後簡報檔上傳官網,敬請期待。

後記:

1.         「五大皆空」應已屬全民共識無誤,整場未聞反對之聲
2.         政治力的介入,總是可以凌駕於專業之上à 還好今天的兩位委員都有伸張醫界的苦。
3.         本次會議當是未來「健保會」成立暖身之用
4.         社會福利制度是一種集體對於「命運」的對抗;請不要把責任都丟給醫護人員
5.         「費用制約」及「微觀管理」已達極限,連公衛大老都承認



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1.   三三宣言

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