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星期三, 2月 29, 2012

我和我的心臟外科


這篇文章,起源於200949EMBA「團隊管理」課堂上的分組報告、2010810日的花蓮門諾醫院演講、以及接受政大博士候選人的訪談。每次在與外界洽談合作事宜或考慮被挖角時,總會想起來要完成它,然後又逐漸淡忘……。準備資料過程中,回首篳路藍縷的艱辛、一路上長官貴人的相助、理想與現實的糾葛、人事鬥爭的不堪……等等,有時仔細想想:不管從事哪一行,最重要的能力還是政治的手腕,而不僅僅是自身實力

當然,今天文章問世了,其隱含意義不言可喻!

記得那一年經歷了數個月的長考,終於在2007年農曆年前,我下定決心離開亞東醫院,到人事室領離職申請書、並寫信告知遠在夏威夷的朱P關於此事的心路歷程。當時的心裡畢竟是忐忑不安的:面對無法預知的未來,所憑藉的僅有『亂世才有機會』的美麗憧憬。也曾經考慮過接受師長安排至慈濟體系,減輕出走對亞東的衝擊(畢竟亞東vs.敏盛院長間的心結不是我們後輩所能輕捋的);但經過林P的曉以大義,我終究還是選擇了加入敏盛體系。

敏盛綜合醫院經國院區係在20015月啟用,當時醫院的規模為600 床。隔年1月首例開心手術誕生,在台大張重義老師及學長詹智翔醫師的默默耕耘之下,CVS心臟外科逐步成長茁壯。然而隨著體系財務危機的浮現,醫院岌岌可危;就在2004年,楊執行長特別敦請台大李源德教授擔任體系總裁。李教授是心臟內科的名醫,在發展醫院特色時延續了台大醫院長期以來的一貫做法——心臟科獨強( Cardiomegaly)。但在2005下半年,卻不幸發生心臟外科醫師出走的變故,致使心臟內科的心導管支架置放開始被健保核刪,直到隔年7月院方才重新找回心臟外科醫師。此時的CVS百廢待舉,所有原本儲備的相關人才也都流失殆盡。儘管當時的心臟內科已經有充足的人力(約1112位醫師),但心臟外科卻只有一位醫師,開刀的成果也不盡理想。要想成為給力的心血管中心,必須同時擁有足夠強大的心臟內科與外科,所以李院長便計劃多找醫師來協助提升心臟外科水平。

在此情形下,20074月我進入敏盛醫療體系,那時的心臟外科主任是詹學長。原本我對「換掉學長」的不倫作法極為排斥;但院方承諾,由我來整頓心臟外科之後,院方也才有機會留任學長,於是我接受了這個說法。但這些事端,當然也埋下了日後的黨爭之禍。

當時心臟外科面臨的困境為團隊管理的典型範例:
l  改朝換代的陣痛
l  手術成果不佳
l  人力不足(外科技術員1名,體循師1名,專科護理師1)
l  加護病房受訓過之人員多已離職,僅剩兩人分別擔任護理長及副護理長
l  開刀房開心小組士氣低落
l  一般病房因畏懼排斥照護心臟外科病患等等
因為發展微創手術需要特殊設備,於是我開始著手擴編團隊及採購器械設備。接著開始修改組織章程,將原本分屬護理部、醫務部的外科技術員、專科護理師與體循師等,納入心臟外科團隊直屬,讓整體運作更加順暢。

日後楊執行長邀請台大醫院的柯文哲教授來協助設立心臟中心。他們認為:華人地區500600床的醫院最適合Wide-spreadexpansion及發展專科醫療,且應更著重於發展「急重症醫療」。於是院方將發展策略定調為以「心血管急重症」領域為優先,全力支援心臟中心的發展。

團隊的開端管理,首要是明確的目標及資源評估,而我發展CVS的做法可說是若合符節:
    1. 清晰的目標:我們明確揭示重建強大心臟外科團隊的目標。
    2. 正式授權:可直接與院方上層溝通,得到最大的支援後盾。
    3. 足夠的資源:擴編團隊,甚至完成年度預算外之重大設備採購。
    4. 明確直屬上級:總裁兼院長(李教授)、楊執行長。
    5. 改善薪資結構variable-pay program + skill-based pay

當時我提出了完整的企劃案,要求所有人員重新訓練,並明定需具體達成的目標。「心臟外科發展計劃」包括九大項
一、MS CVS規劃之常規及新增醫療項目
二、敏盛醫院心臟外科未來發展: 團隊目標、宗旨、服務項目、未來創新服務與特色
三、心臟外科手術發展簡介
四、心血管手術的新趨勢——微創手術 (Minimally Invasive Surgery)
五、心臟外科與他院之合作
六、未來預計新增之心臟外科手術儀器:1.微創器械、2.基礎器械、3.血管外科領域
七、心臟血管外科年度工作計劃
八、如何擺脫以競爭為主的紅海邁向以創新為主的藍海?
九、心臟外科人員招募、教育訓練計劃,重整新組織架構

關於整個企劃案的執行,除了完成人員招募與設備採購外,我個人覺得最大的成就來自於所採行的藍海策略:

為扭轉母公司負面形象所作努力
1)建立專屬網頁及個人部落格
敏盛在桃園已有很長久的時間,卻缺乏相對應有的名聲以及病患的信心不足。心臟外科病患面臨的通常是很大的手術,因此常會猶豫要不要在此開刀。為了解決此一問題,我開始逐步規劃,建立心臟外科的網頁、建立個人的部落格。楊執行長從完善詳盡的網頁,看到我們的積極與熱忱,也認同CVS把事情做好的努力、更進而贊助網頁的設計建置費用。






我們從此有了敏盛醫院心臟外科網站http://ms-cvs.com。 同一時期我也經營多個個人部落格,又獲推薦成為中時健康達人部落格格主。





(2)主動招商,行銷本科特色
我們主動走出醫院——製作精美海報與衛教單張到附近的中大型醫院拜訪,讓大家瞭解「你們遇到那些困難時、我可以提供什麼樣的幫助」例如:救護車是對外救援非常重要的工具,而我們擁有葉克膜的專屬救護車。另一方面,葉克膜置放需要專業的團隊,並非一部機器與一個心臟外科醫師就可以完成。當我們主動告知:「我們可以出去救你們的病人」也多次救回病人之後,非刻意的舉動便能帶來更好的宣傳效果。

(3)說服內部顧客
在開刀房及心導管室外面張貼衛教海報,讓外部訪客都能順便瞭解心臟外科。此外,我們也用實際成績說服內部員工,包括:
l   開心手術死亡率已可低於3% !!
l   冠狀動脈繞道手術:微創繞道手術: 2~3 hours、不停跳繞道手術: 4 hours、傳統繞道手術: 5 hours,改變大多數人原本的刻板印象。
l   瓣膜手術:微創瓣膜手術: 2~3 hours、傳統瓣膜手術:5~6 hours
l  宣傳我們的優勢特色:Embol-X ECMO、 低感染率、full range of cardiac surgery  


(4)重要成就記者會發佈





  
(5)邀請台大教授擔任顧問一個團隊必須要有足夠的能見度,因此我們聘請台大的柯文哲教授和陳益祥教授擔任顧問,讓CVS團隊增色不少。

CVS自詡為敏盛醫院非常有特色的專科。時至今日,「微創」已經成為我們的重要特色,可以做出與傳統開心手術很不一樣的做法。因為來到本院的病人以年長及慢性病患為主,對於微創手術接受度較高,也成為敏盛突破長庚醫院大院崛起壓迫下的藍海策略。

實際上,CVS也提供了各科很多跟傳統不一樣的選擇,讓不同科別瞭解在加入心臟外科幫忙後醫療上可以做到的程度,共同追求進步。例如:急診部經由多次的合作,瞭解一些原本已無希望的病人可以經由心臟外科接手救活,這些艱難的成功個案也讓心臟外科有機會辦理多場記者會分享救治的經驗。再如:先前有名抽脂病人休克,經歷過很長時間的CPR處理,在其他醫院通常已回天乏術,卻在我們團隊的緊急協助後,能夠一起開心地慶祝她能健康走出醫院。如果沒有CVS的葉克膜,絕對沒有辦法讓這樣的病人活下來。

在重症加護病房裡,有很多敗血症或呼吸困難的病人,若依據原來以前的經驗,要想存活幾近奢求;但在我們多次把人從鬼門關前搶救回來的經驗之後,逐步改變了加護病房成員的想法,也促使他們有機會學習照護裝上葉克膜的病人。此外,以前復建科從未照護過急性呼吸窘迫症候群存活下來的病人,現在也可以學習如何照顧;麻醉科以前從未遇到非常重症的病人,有些人員從未看過微創手術,也都是在這個過程中共同成長。

我們也與開刀房及加護病房做意見及經驗交流,讓他們瞭解CVS能做到的事。從我們能夠達成的成效、我們如何完成這些成果,到實際完成的經驗分享,這些都是CVS將目標化為實際行動的最佳證據。因為有明確的目標及院方高層全力支持,心臟外科才能有目前的成績。

心臟外科在這幾年間用葉克膜應付了許多各科潛在的醫療糾紛,其所降低之無形成本難以計算;且因多次召開成果發表記者會,院方藉此所獲得之聲譽更是難以衡量,完全扭轉舊敏盛時期的負面形象。

團隊的中間點管理:檢視目標背後的根本問題
1.    期中檢視:重新審視與確認原訂目標是否實際,初期目標大多完成,更重要、更高層的目標:區域整合與專科化經營。
2.    認知轉換:探討原先目標背後更根本的問題,挑戰自己原本的前提假設,突破思維困境,以此「框架的改變」,得到創意解→專科化經營。
3.    定期回報:重新調整分工方式與內容,並訂出各階段控管點,依時序回報進度,掌握任務流程,在不犧牲績效品質的前提下,在期限內完成。

團隊的結尾管理:激勵團員、汲取經驗
1.    激勵團員:團隊領導者應對全體成員總結成果,並勉勵及肯定成員的努力及貢獻。
2.    汲取經驗:團隊領導者引導成員共同思索過程的學習及分享各自的心得與經驗。

團隊管理總結
自從擔任心臟外科主任之後,我先擬定「重新建立心臟外科團隊」的目標。在實質工作上,當獲得正式授權及足夠的資源之後,便開始擴編團隊、規劃年度預算外之重大採購,並以variable-pay programskill-based pay改善團隊成員之薪資結構。
在團隊工作的心理層面,有一個信念在心臟外科部門中開始建立:團隊的績效表現不只決定於成員個別的貢獻,也決定於所有團隊成員的集體貢獻。責任由所有團隊成員共同承擔,而不只是每位團隊成員各自承擔分內責任而已。心臟外科的使命應該是一種共享的承諾感,不單單是被動地回應上級命令或要求達成的目標,而是成員具備一定程度的自主性。
為了讓心臟外科成為一個獨具特色的科,我們主動提出企劃案、架設網頁及部落格,加強內部員工教育訓練並用行動,強化病患的信心,並讓病患願意持續選擇敏盛。再者,出訪鄰近中大型醫院,並積極邀請台大教授擔任顧問等等,一切的努力都是要增加心臟外科團隊的能見度,在醫療界中發光發熱,希望藉由按部就班的踏實耕耘,朝向頂尖心臟血管醫學中心的目標大步邁進。

我們的團隊


我們的特色





本科的院外支援與院內合作
一、  院外支援

二、院內合作
l 糖尿病中心合作:協助週邊血管篩檢、藉此擴大病患規模
l 慢性腎臟病中心合作

心臟內科與心臟外科整合治療的成功模式
心臟內科跟心臟外科在「冠狀動脈心臟病」上會存在競爭關係:心臟內科是用導管及支架打通,心臟外科以往只能等待無法打通的冠心病病人來開刀。自從心臟外科可以進行微創手術後,原則上外科只處理部份冠狀動脈,其他仍然由心臟內科來處理,彼此合作,在心血管中心建立起整合治療的里程碑。
目前一個手術要先由心臟外科開完、隔1~2天再進導管室放支架。為什麼治療流程要這麼複雜?主要是因為病人心臟上的左前降枝血管很容易超過90%或完全阻塞,而完全阻塞的血管以硬通的方式處理,很容易造成其他的傷害甚至死亡。如果把這一完全阻塞的血管留給心臟外科醫師處理,其他可以置放支架的地方再由心臟內科進行,因為不用冒險去處理一條高風險而且可能持續效果差的冠狀動脈,同時開完刀後內科還是有可以發揮的地方,心臟內科的醫師通常會樂意接續處理。
其實在這些努力的過程中,心臟外科會與心臟內科分享相關的技術演進,經過多次合作經驗後,內科醫師相信外科醫師的能力,內科會更願意結合雙方面的專長,彼此溝通資訊,進而共享資源,重新走向一個新的開刀流程。在這個流程上,心臟內科將會因為有了心臟外科做為後盾,而能夠更放心地進行檢查,創造病患更大的福祉,也讓心血管中心的合作更為緊密,發揮更大的效益。

心臟外科目前發展瓶頸
1.  未能完全得到體系運作之好處:體系內各醫院之病患並非全由經國院區吸納,部份仍會流失至長庚、新莊新仁診所等。體系各醫院間交通車問題未解及體系內治療減免之可行性。
2.  加護病房照護人力不足 
3.  期待相關科別之茁壯:急重症人力不足
4.  需要重症設備之不斷投資:開刀設備、更多IABP主機,新一代呼吸器,CVVH…etc.
5.  開心病患數量之減少
6.  人事更迭的頻繁虛耗了醫院及團隊的戰力

解決目前發展瓶頸的可行方案
1.  加護病房照護人力不足:
必須先加薪及徵人;事情太多,多少錢都做不下去。爭取護理助理員的設置,並鼓勵護理人員證照獲取及研討會的參加:證照加薪,研討會報名費醫院補助或提供。
2.  期待相關科別之茁壯:包括急重症學科、呼吸治療、復健醫學、麻醉科等,解決方式也是極需徵人及加薪,留住好人才。
3.  病人拒絕開刀問題:2008年台灣健保心導管支架置放15千多人,2008年台灣冠狀動脈繞道開心手術人數3千多人;PCI : CABG=5:1;本院可能連10:1都不到!究其原因:

l 先前的內科派別明顯:硬是不照會我;儘管我已經證明了我的能耐。還好這些反對者都離開了……
l 內科自己都餵不飽,怎麼可能給外科?還好一堆人都離開了,從此又有機會重新洗牌……
l 長庚在側,還有振興聲名遠播,所以只能開走不掉、太老、太衰的病人?其實有時真的不用妄自菲薄。

因此建議由院方來整合體系內病患來源、支持設備採購、全力支援第三間導管室或複合手術/導管室的建置。營造危機共識、提振士氣:若未達目標,除薪酬縮減外,各職類之個人職位恐亦不保。合則共存,分則共亡,藉此堅定共同改革與積極參與專案的決心。

CVS成果報告
(一)     開心手術或心臟大血管手術



冠狀動脈繞道手術
瓣膜置換術
瓣膜修補術
先天性心臟病
主動膜夾層瘤
ECMO, LVAD
大動脈瘤
其他
On Pump
Off Pump
金屬
Metallic
組織
Tissue
No CPB
On CPB
=1
³2
=1
³2
Cyanotic
Non-cyanotic
2007
3
27
13
30
8
7
7
0
1
0
9
35/2
3
39
2008
1
31
6
44
6
11
2
0
0
0
2
65
7
1
2009
1
16
15
18
2
8
2
0
0
1
9
67/2
6
3
2010
2
17
14
18
1
6
0
0
0
0
3
76/1
0
6
2011
0
12
6
15
0
5
0
0
0
1
6
55
6
4


(二)     周邊血管手術
  下圖顯示出20072011年本科執行各種周邊血管手術之病人數目,包括:主動脈瘤/剝離性主動脈瘤血管重建手術、周邊動脈阻塞之血管繞道及疏通手術、靜脈曲張整形手術、硬化劑治療靜脈曲張、血管內雷射治療靜脈曲張、洗腎用動靜脈廔管成形術及氣球擴張術治療、洗腎用導管置入手術,以及內植式輸液座植入手術等。本科也運用血管超音波,致力於發展深部靜脈血栓及下肢靜脈曲張的微創手術治療;包括導管植入式血栓溶解治療,靜脈曲張血管內雷射及血管內電燒療法等。血管手術之成長速度驚人,與本院的口碑建立與創新醫療技術有絕對的關係。



(三)     ECMO裝設
近四年來,本科裝置ECMO病人數目逐步上升,在照護品質上也逐年提升。
敏盛綜合醫院心臟外科20072011年葉克膜手術量
(四)     周邊血管檢查
  本科血管檢查數量也是呈倍數成長,主要與優質人力及正確檢查結果有關。
敏盛綜合醫院心臟外科20072011年周邊血管檢查量

業務發展規劃與未來展望
未來心臟外科手術發展之幾大領域應包括:
1.      功能性瓣膜心臟病
2.      冠狀動脈繞道手術新進展
3.      冠狀動脈繞道術後病人之重次手術
4.      血管腔內治療
5.      創傷或心血管急症
6.      心臟衰竭治療:心室輔助器及重症治療






Roadmap: 如何達成目標?


下一階段要做的事?
1.       專科化經營與團隊之複製
2.       招募新的醫師人力
3.       推廣ECMO院外轉運
l   擴大服務對象,建立CVS自己的病患來源
l   差異化市場區隔
l   彰顯敏盛急重症實力

我們追求手術的創新也同時追求高成功率,期望推動內外科整合治療是最重要的核心思考,互助互信,建立桃園地區的center of excellence,為各科別作生命守護的後盾,並成為桃竹苗地區民眾最佳「心」選擇。

以上總結為5年成果報告,報告完畢。
5年心得靜待下回分曉。

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