吉瑞安的孤寂

哈比人•荒谷惡龍裡的龍令人驚豔。

故事裡被滅的河谷鎮，最後那位拼了命以黑箭射傷飛龍的戰士，竟成了河谷鎮會滅絕的理由。而他的後代、即使是基層民眾的精神領袖，還是要死命避談其先祖。

現今在線的急重症醫師，像極了這位戰士吉瑞安。他沒有逃走，只因他知道自己是當地人最後的希望: 退此一步即無死所；他沒去想萬一自己失敗呢？他沒去想自己的後代會怎樣被對待？他也沒想過：在自己努力後還是失敗，竟然要成為河谷鎮被滅絕的最大理由！

所以我們都該放手了。

沒有人會感念你的高風亮節、義薄雲天。

沒有人知道你已經在厚實的龍麟之下敲出一個弱點：即使最終殺了龍，救了全鎮，賞賜給你一點金錢就算很對的住你了；但請你回去繼續當你的平民領袖、繼續賣魚、繼續當漁夫。

長湖鎮（Esgaroth）的巴德（Bard）

你可能也喜歡以下文章：

「地心引力」	從「金鋼狼．武士之戰」到《極樂世界》：電影對未來醫療的想望
Danger is real. Fear is a choice. ~ 地球過後 v.s. 醫糾「惡煞」	從湯姆·克魯斯的遺落戰境到全關連vs.勞委會

終於，我們來到這一天

「李醫師，你是不是、準備不來我們醫院了？我看你門診時間、開刀時間都愈排愈少。」跟診護理師在問。

我笑了笑，沒有回答。

自從離開桃園到萬芳醫院後，每個禮拜還是回敏盛支援門診、手術；偶而幫幫大的開心手術。也因此，感謝眾親朋好友、看得起我的腎臟科醫師，會繼續轉case給我：包括一些困難的洗腎瘺管問題。當然更重要的，是繼續照顧長久累積下來的慢性病患。只是往返於台北桃園之間，難免要面臨門診遲到、每次被扣錢的窘境，搞得真的像是在做功德。

一直以來，我沒有拋棄當初選外科的理想性格：想要cure疾病、最好病人痊癒之後一輩子不要再見。就算是OHCA（到院前心跳停止）、IHCA（院內心跳停止）的病患，如果需要做各種葉克膜形式的轉換、要開繞道手術或其他重大手術，儘管多不看好預後，我總是把它當成正規手術做完所有該做的標準動作，不要讓自己或病患後悔——當然也因此偶而有出人意表的意外之喜、所謂的奇蹟來振奮自己。

所以對於洗腎瘺管栓塞或功能不良的病況，我都會尋求徹底解決的方案、讓病患不用來回奔波，而非隨便通通血管、短暫應付洗腎室及病人（其實讓病患多次來進行手術的經濟價值，遠比幫病患一次解決問題高多了——但我不屑）。當然也正因如此，一些較熟的腎臟科醫師喜歡找我幫忙。

相對的，「夜路走多總會碰到鬼」，困難的case多了，總是會碰到地雷；尤其是『不怕神一般的對手，只怕豬一樣的隊友』，一週只能出現一次的醫療服務，剩餘的時間當然要麻煩各大洗腎室自行照顧，這樣，就是會遇上惹出問題的團隊。

11月份又收到訃文了，緊接著12月份也來了衛生局要求醫糾調處的公文：因為8月份的一位洗腎瘺管栓塞手術病患，後來瘺管疑似感染、住到中壢某醫院近一個月、再轉林口長庚，最後兩個月後不幸因嚴重感染往生。

你會有疑問：這會不會真的有相關？

當然：沒有雞，不會有蛋。沒有手術，不會有感染；但中間每次洗腎、中壢某醫院和林口長庚的醫療團隊難道你說他們都是吃屎的嗎？死亡兩個月前的手術，中間經過多少手醫療照顧？這中間早就不知切斷了多少因果關係。

反正台灣社會就是這樣：死者為大，憲法也賦予每個人興訟的權利——不管它合不合理。

於是，藉著縮減門診、縮減手術，我終於能挑case來做：像新莊某醫院一樣維持完美的紀錄，不用再去管這些爛刀。

“As a nation, we ultimately get the type of doctors we deserved”  

Dr. Kenneth Ludmerer

同樣的，大家當然可以繼續假裝民智未開、醫療資訊不對等、無知無罪。

如果要這樣對付我們，離開這個荒謬的動物園也只是剛好而已——只是辛苦了我的忠實病患，未來可能要讓你們流離失所了。

你可能也喜歡以下文章：

止不住的墜落

那天，我們站在Thumper旁遙想當年

「這不是醫療崩壞，什麼是醫療崩壞？」（二）

「這不是醫療崩壞，什麼是醫療崩壞？」（一）

止不住的墜落

星期天的清晨三點多，一通來自心導管室的求救電話。

「60多歲男性，急性心肌梗塞。診斷起來冠狀動脈左主幹70%狹窄，左前降枝完全阻塞，左迴旋枝70%狹窄，遠端有血栓；右冠狀動脈倒是還好。」

「血壓還行？」我問。

「目前還好，我們會先放主動脈氣球幫浦。」心臟內科主治醫師回答。

最怕這種急照會：他科的病患、沒辦法轉走，沒其他辦法可以穩定病患、非得急開不可的急照會。

飛車趕往醫院，匆匆跟家屬解釋完緊急手術的理由，開始安排手術，那是凌晨4點15分的事。趁著接刀、麻醉的空檔，還可以去吃個不情願吃的小7早餐、窩在病患等候室裏的暖氣機前小睡片刻。

醒來，六點15分，無消無息！走進手術室看：原來，不熟的加護病房護理師、不熟的麻醉科護理師、開刀房護理師、即將平安下莊的資深護理師、無奈的麻醉科醫師，共譜出這一場抵累的鬧劇。

「反正，你手術不是Key急2 (緊急刀，可以4小時內接)嗎？慢慢來就好。」人必自侮而後人侮之；在大崩壞的年代，你們要這樣子依法行事，依法墮落，恕不奉陪了。這更堅定了我心裏的信念。轉念想，領這樣子的薪水，當然也只能這樣做事——五月天說的好：「出得起香蕉，也只請得到猴子。」

辛苦地自己拿靜脈、自己取動脈、做體外循環、接完繞道手術，Skin-to-Skin，終於在十一點半順利開完，接著又要趕往馬偕醫院簽醫學會年會、吃便當，再回醫院看手術病患是否穩定，順便查房。真的回到家已經是下午三點半了；小小打個盹，又到了晚飯時間、洗個澡、做點事，此時催魂的電話又適時地響起。

「50多歲男性病患，背痛，A型急性主動脈剝離，從外院轉來。」

「是誰讓他轉來的？我已經整晚沒睡，無法再接至少要7-9個小時的刀。」我憤怒地回答。

「可是他是慕名而來的……」急診醫師說。

「慕名?慕名又如何?這家醫院就只有我一個人能開。沒辦法，請你轉院。」我回答。

結果沒人再煩我了；似乎「過勞」的印象有被急診科醫師接受。

第二天聽說後來急診call了友院的兼任醫師要過來幫忙開刀，還動員了所有必須用得到的各類醫事人員。

也聽說最後因為報備問題無法解決，只好做罷，還是將病人轉到另一家友院去了——只是不曉得這樣一來一往、白折騰了多少時間，而A型主動脈剝離的死亡率……

主動脈剝離是可以當飯吃的——但不能在我吃撐了的時候。

止不住的墜落……撐住我……做完這場美夢……

——陳綺貞如泣如訴的歌聲，似乎在為衛福部的美夢送終。

那天，我們站在Thumper旁遙想當年

中午，臨要走出醫院去用餐前，突然接到急診劉醫師的電話。

「主任，40歲OHCA(到院前心跳停止)，可能會用到葉克膜。」

「可是我們的機器用完了，病人又還沒死…」我說。

所以，只好看著辦了。

過一會兒，信步走到急診重症區，看到Thumper 下的病人，幾次試著關掉胸部按壓，心電圖仍是一直線。用低階的超音波簡單掃了一下，沒有心包膜積液，心臟紋風不動，主動脈似乎有內膜剝離。

「看來可能是主動脈剝離造成右冠狀動脈阻塞所造成的OHCA。」我嘆息著。

想當年，OHCA的病人，沒葉克膜我們也會一路CPR到開刀房，用心臟手術用的體外循環機來代替葉克膜；而實際上也救了幾個人。

想當年，心包膜填塞的急性主動脈剝離病患，我們會在急診開胸，解除填塞的立即生命危險。

想當年，我還曾經在ECMO體外循環的支持下，在急診鋸胸，直接夾住主動脈破裂出血處，再送入開刀房進行緊急手術。

而今天，這些行為，豈不坐實了「傷害病人」、「外科醫師的冒險」等罪名？

所以，還是用Thumper送你一程吧！40歳的年輕病患

~那天，站在Thumper旁遙想當年。

出走的理由－－不能停止追求卓越

要求快、也要求好的醫療品質
à 見圖中B區：請自費

18歲的全民健保，在政客及財團們的操弄下，實現了要快、要便宜、又要好的烏托邦假象，然而實際上腐朽的梁柱早已開始崩塌，相信大家都了解，BJ4。

今天我們這些「真青年」、「假青年」，所面對的嚴峻系統壓力，莫不來自於此。當然，司法桎梏的枷鎖，是另一個五大科的困境。

參加完青年醫學研究論壇最大的感想：蘇怡寧學長的典範，有為者當若是。這幾年來我們在預算、組織擴編上所遭遇的挫折，在臨床上面臨使用劣質品的罪惡感，原來大家都一樣。

真正有為的醫院領導，不能因殺雞取卵的健保支付制度，就停止設備的更新、適足人力的擴充：而要讓負得起尖端醫療收費的人得到該有的醫療，同時維持醫療的進步，這就是「和馨婦產科」給我們的啟示。

禾馨婦產科的網頁上寫著：

我們結合了台灣母胎兒醫學的菁英

在這裡提供全方位最高品質的醫療服務

從孕前諮詢、遺傳諮詢、產前診斷照護、到超音波醫學

甚至到最尖端的胚胎著床前基因診斷

在母胎兒醫學領域裡最新最領先的照護策略與觀念

這幾年

在愈來愈艱困的醫療環境之中

我們發現

離追求我們夢想中的高品質醫療似乎愈來愈遠

當然 大環境不是我們可以控制的

但畢竟

醫療的本質到底在哪裡？

是教育？

是研究？

還是我們的臨床服務？

我們是醫者

臨床服務的需求才是醫療的本質

再好的醫學研究如果不能運用在臨床服務

也是枉然

所以

這就是我們的選擇

500萬的GE最高等級超音波、2000萬NGS機器的效益評估，當這些臨床及研究上的實用工具面臨公務採購，殷殷期盼的醫師就算寫得再好，也比不上高層及大老（常常是同樣的人）的一意孤行，恣意阻擋。蘇醫師用行動證明：超音波可以兩個月回本，2000萬次世代基因定序機器也一樣能創造產值，一個月回本。

「所以為什麼要唸EMBA？」他說。嗯！我會好好檢討

這些年，醫界的大家愈來愈憤怒，愈來愈絕望。為了生活，走不開的中生代及新生代只能默默地轉動著，成為這腐朽機器小齒輪的一環，一起走向毀滅。有些受不了大醫院的人自行開業，但直接面臨健保署、衛生單位的摧殘：很多人投入醫美，憑藉著台灣醫療多年來的精實管理及High end醫科人才素質，短時間看似繁花錦簇，實則不知百日紅何時結束？

蘇醫師的模式，給了我們莫大的鼓舞，尤其看到他明年要開幕的人工生殖與產科診所，真的想起立鼓掌。原本我所想像的做產前基因診斷、只檢查不接生、不做產科避免被告、趨吉避凶的老梗，至此灰飛煙滅。

原來我們想的都一樣。

醫療的本質在哪兒？臨床服務的需求才是醫療的本質。我們不能放棄當初追求卓越的理想。

別人不做球給我，我就做球給自己。

That’s It !!

Life finds a way!

在台灣形體美容整合醫學會之十一月醫美討論會上，由我簡介醫勞盟及說明為何需要醫勞盟。

「台灣醫界不能只有一種聲音」我說（甚至於沒有聲音）。

看各路好手聚集醫美、甚或遠離醫療從商，身處6大皆空最前線之一員實有說不出的傷痛。

人人稱羨的全民健保，保險與福利不分、缺乏合理轉診制度及不尊重醫療專業，配合司法與社會無理的壓迫，正在帶領台灣醫療走向毀滅。

「Life finds a way!」雖是不變的至理，蓬勃發展的醫美、殺成紅海的削價競爭、以及隱身豬籠城寨的武林高手，看起來也不是多美好的未來。

醫勞盟成立一年多來，幾個核心份子辛苦的無役不與，才終於有今天的一點聲音出來。期待更有組織、有更多人參與的未來，能讓老有所終、壯有所用、幼有所長，為台灣醫界留一脈香火。

圍城

自從學弟去了馬祖協防急診，我開始被困於天龍國。我不能回老家，不能去台中探望久病的岳父、所有超過合理急照會時間內作戰半徑範圍外的地方都不能去。

可能你會說：「是啊！這就是醫療崩壞；但這是你家的事。」

但在我顧好自家的事時，犧牲的可是你們的命。

我開始拒絕過勞當下出現的病患：主動脈剝離à 轉院。

到院前心跳停止à 請醫師放棄、請家屬放棄，葉克膜並非法定標準治療。

創傷、多科照會？à 很抱歉、心臟外科出不了人參與會診，請自行決定要不要收下。

醫院堡壘的城牆正在一塊一塊地剝落；但在被攻破之前，牆腳下堆積的屍體可能築成另一道牆了吧？！

你說，醫院要是沒有辦法提供足夠人力、足夠設備來維持服務，跟黑心企業有什麼兩樣？

是啊！就像全聯董事長所言：「大家都要生活，請給企業一條生路。」——為了平民百姓的生路，就得犧牲醫護人員的生路？謝謝衛福部長官的指教，我們心領了。

兒科的黑心商品

秉鴻的形容極為貼切，貼切地悲涼：

「兒科醫師不足，所以用專科護理師處理一般兒科病房，把急診兒科業務放掉給大人急診醫師，兒科醫師自己去守PICU（兒童加護病房）跟NICU（新生兒加護病房）。並應付偶而被急診科醫師call的特殊案例——這不是兒科黑心商品，甚麼是黑心商品？」

冷冽北風呼嘯吹襲台灣的醫療

From Hitachi Chi：

「醫護人員擋在了民眾前面，正面承受了這場風雪，民眾無感，相信政府說的『健保是寶』……聽到頂在風口的醫護人員說天氣冷，只會說『頂不住就讓開，還多的是人想站那個位置』

於是四大科頂不住了，不是快快逃離，就是穿上了『防衛醫療』的大衣(Hitachi Chi的臉書上有20件，歡迎大家自由無料取用)

台灣的官員見狀，就拿了『紙糊的假太陽』出來晃兩下，然後，卻更加大了風勢……引發了新的暴風雪……

我說醫療界的伙伴們啊……這種寒冷不讓民眾也嚐嚐，他們只會躲在背後說風涼話。」

真               知              灼              見！

台灣醫療，已成了人人想逃的圍城，卻少有人想進來的圍城。

不求戰，但不畏戰

「醫界同盟」粉絲專頁兩歲了。

有人說，這是醫生們劃火柴取暖的地方，是醫界互相包庇、躲避法律責任的所在。

 So what？！是又怎樣？不是又怎樣？

 在跟熟悉政界運作的朋友聊天時，他語重心長的告訴我們：「你必須提早兌現你的影響力，而不是等到垂垂老矣、身登大老之時。」此話如暮鼓晨鐘，敲醒我們一直以來的浪漫主義思考。

「你覺得9月政爭對台灣的影響比較大、還是食用油風暴？」很好的比喻，歷史會證明答案是前者。

所以，我們要懂得Leverage：leverage金錢、leverage知識、leverage人脈、Leverage power。

除此之外，難道我們連自保能力都沒有？

我們以「醫界同盟」粉絲專頁教化同儕趨吉避凶之道，並提醒病家及非醫界人士會讓自己觸法、或深陷司法糾葛風暴的可能。大家應該都注意到近日來連水果日報都不太敢直呼醫師名號或登出記者全名；因為連它們法庭中心副總編輯都已列被告，誰能直攖其鋒？法律也會保護醫師，因為醫師也是國民。

誰說教化沒有作用？

當北市長照機構、 牙科等團體能有默契地處理濫告的奧客時，掌管生死的5大科居然還會被類似的病家玩弄於股掌之間？——是太傻、還是醫德無限上綱？待對手仁慈，就是對自己殘忍。所以我們也衍生出「乾隆花瓶默示錄」粉絲專頁：沒道理都有人犧牲了，我們其他人還看不到丟石頭的人是誰。

Bottom up的奮力掙扎，永遠比Top down的風行草偃辛苦千萬倍。但在祈求政府天降甘霖之前，我們還是有自保之道。

「不求戰，但不畏戰」，最壞的時代，卻也可能是最好的時代。祝大家醫師節快樂，「醫界同盟」生日快樂！！

自由定價

夾在臨床、教學、研究之間，拚死拚活讓自己用一個週末沉澱在學習之中，其實是件很奢侈的事。

NT.21000很貴嗎?

具核心專長的講師、做好每件事情的熱情 & Accountability、稱職的執行團隊、至目前為止不敗的口碑行銷，當然，還有不可或缺的「自由定價」。

「神」之等級的簡報思惟，最能一招轟進你腦袋的簡報術，這樣的學習、這樣的價格當然值得，They deserve it!

終於Metastasis出去的蔡醫師，以新思惟國際作試金石；從醫界的2.5級產業切入：既能提供自身經濟需求，又可濟醫師群體於水火之中、帶領年輕世代一起往前衝，實不啻為一良善的創舉。以蔡醫師的高瞻遠矚，相信這到目前為止的成績都只是牛刀小試而非終點，蠻令人拭目以待的。

──2.5 級產業最大特色在於：跨產業的整合經驗，永遠跑在客戶前面，低調為客戶作嫁，不容易被看見，資本小、卻長期默默賺錢，鮮少有虧損，XD。

資料來源：台灣下一波主流系列一 2.5 級產業。天下雜誌 2010年4月7日  444期 P.42

台灣長期壓低工資，引發食安事件連環爆其實一點都不意外，這是必然的結果。薪資水平倒退十年，在購買力變弱的情形下，社會只懂得一味追尋低價、吃到飽的生活型態，「都能買到好東西」也只是自己騙自己。隱形成本的可怕代價其實比你我的認知都還大。

我們應該都還沒忘記「沃爾瑪效應」：

1、一般零售店的災難：不敵沃爾瑪，紛紛歇業的小店製造了更多低收入戶和高失業率。

2、零售業對經濟生態的全面壟斷：

沃爾瑪把成本竭盡所能地控制在最低水準，也要求下游供應商能傾家蕩產的配合；但其成功說實話是以犧牲同業為代價（跟台灣全民健保的唯一差別：犧牲的不是同業，而是萬惡的醫界）。

在醫院帶學生的同時，我不斷提醒他們「健保的桎梏不是永遠；向著毀滅前進的無頭馬車，不應該限制住自己對符合世界水準的醫療的追求。我們必須讓自己繼續發光發熱，鞏固核心專長。這個社會不珍惜我們，總會有地方值得我們去闖。」

“High expectations are the key to everything.”——山姆．沃爾頓（Sam Walton），沃爾瑪創辦人

所以一整天的課21000元很貴嗎?

我們在抱怨台灣社會不尊重醫療專業的同時，請先從自身重視教育界的專業做起。

形塑自己的品牌

參加新思惟團隊辧的活動不是第一次了，每次都有不同的感動。雖然會後我看起來很累 XD。

兩位蔡醫師即使是師徒關係，但仍各擅勝場，足証I-Chen Tsai開的花園確實可以長出令世人驚豔的花。

最後被司儀陳醫師 cue 到、發言時我説的話，正是我當日最大的感想。

時代考驗青年，青年創造時代；雖然自己已經不再是青年了。

在台灣大崩壞的時代，身為醫師，在健保、司法的夾殺之下，我們比台灣其他階層、其他行業的人都要焦慮：我們既對未來近乎絕望，卻又不甘已付出的青春，於是有人像謝尚霖醫師說的：成為亡命之徒，準備撈完就走；有人像埋頭避敵的鴕鳥，苦幹實幹，幻想終有一天老師們退休，高位就手到擒來。也許看起來很刺眼，戳中很多人的心思，那我要説聲抱歉。

在 globalization 的世界，我們實在不用侷限自己的視野在這個不友善的、雖然是最親的土地。在總額管制之下，各科之利基已經所剩無幾；也許真該如亡命之徒、吸光所有世界上只有在台灣全民健保庇佑下，能發光發熱的項目來成就自己，站上世界舞台。

陳沂名醫師的發言，也說出了我們這個世代的集體焦慮：就算把自己練得很強，還是缺少一個自己的舞台。所以，我們必須去找自己的舞台，形塑自己的品牌。

當晚陪兩個女兒睡覺之時，我重新想起當年在對面大樓租屋時的日子：那時的我白天開刀忙得不見天日，晚上要抱著氣喘、易吐的大女兒坐著睡。身體的疲憊是一回事，精神上的折磨才是最難熬的：我常在繳完新屋的工程款、保險、房租等固定支出後，沒有什麼現金，而當時的醫院卻剛通過醫學中心評鑑、剛進行三年來的第五次降薪。——此之謂「醫院的榮辱不等於你的榮辱」。

謝謝新思惟團隊的精心規劃。謝謝I-Chen Tsai的重新昭示：惟有形塑自己的品牌，才是這個亂世的生存之道。

更精采的連結在 形塑自己的品牌