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星期六, 12月 17, 2011

とても美しい




對醫師而言,趨吉避凶,自尋出路是無可避免的人性傾向。
當畢業的PGY不選內、外、婦、兒、急重症………
當急診科醫師紛紛出走,改行醫美………

急診壓力大、風險高——但心臟外科醫師卻覺得跟開刀比較起來,急診工作反而能吸引他。
骨科醫師覺得開脊椎風險太大,換關節、打釘固定做做就好,不然去開骨科復健診所——但神經外科醫師覺得開腦風險太大,開脊椎很好。

於是板塊挪移,顯而易見的,有幾個缺口正在不斷倍增擴大。

對中小型醫院而言,缺乏心外、神外、創傷、重症醫師有什麼關係?正好,依法轉診。
對醫學中心而言,〝評鑑〞、〝社會責任〞的緊箍咒隨伺在側,避無可避,退無可退。開心臟、開大血管、開腦、器官移植,再困難也要做。醫糾?敢來告,廟大壓死你

201112月,健保第次調降藥價。

各醫院採購瘋狂地砍各家原廠藥價,逼迫原廠與國產學名藥競爭,想當然耳——學名藥勝出。以價格為唯一導向的結果是有效成份相同,要達到相同藥品動力學卻需要1.5~2倍藥量。而這隻魔爪,已伸入抗生素族羣之中。

想像一下:
有一天你因病入院,需要打抗生素、使用強心劑、鎮靜劑。醫生完全依照美國、歐洲guideline 來執行最適當的治療,卻發現什麼都用了卻無法讓疾病痊癒;甚至細菌的抗藥性愈來愈高——因為用的藥不對,甚麼guideline 都沒用。

想像一下:
有一天你的親戚朋友車禍送急診,該急診做完 primary survey (初級創傷處理)後,因為沒有心臟外科、沒有胸腔外科、沒有神經外科,因此要轉送醫學中心,而轉診中心卻告訴你前面還有10個人還找不到地方安置......

於是:
對病人而言:住在6都醫學中心遍佈的大型直轄市那是一定要的。同時要減少自己及親人意外事件發生機會。
對醫生而言:遠離醫學中心恐怕是明哲保身的自保之道。
對中小型醫院而言,廢除急診設置、減少住院病人、不要招募完整科別、設醫院於大型醫學中心附近方便轉診等將是生存之道。(還是提早滅亡?)

當各種急重症病患塞爆醫學中心急診、加護病房;當所有醫學中心從中小型醫院掠奪的健保額度也用磬之時;當年輕主治醫師聰明地逃避幫教授大老背負醫療責任;當救護車、輕症、重症、孕婦、小兒、老人、屍體、狗仔、記者都混雜在6都的巍峨醫學中心時,也許我們的革命  終於能見到漫天烽火。

とても美しい
(賽德克第一次卑微地勝利,倒地後日軍最後一句好美麗(的櫻花),音樂悠然而止)

八百萬的一堂課




「你的手術風險超過20%,是一般人的7倍以上,主要原因來自於洗腎、抽煙、週邊動脈阻塞」、「無論如何請通知你的兒子來聽解釋,他們沒來我不開;這件事不是你我說了算……因為真的出事會找我麻煩的是他們,不是你。」
「而一般人最搞不清楚的,是以我們醫生的經濟能力,你敢亂告我,我們必定可以告到你雞犬不寧」、「請想清楚,就算風險是百分之一,也有可能在今天發生。而發生的原因,可能是你前面半輩子所累積的業,一切將在今天獲得審判。醫生我只是受神所支配的工具,憑什麼一切都要醫生負責?」
我張牙舞爪地做著術前解釋,不管這些話有多冷酷、多重的寒意。「願者上鉤」,不要再說「人好好地進來,怎麼會躺著出去?」這種鬼話。

但還有我沒說的。

我沒說:「所有我們風險說超過30%的人都做古了」。
我沒說:「一直以來,我都是最認真負責、最仁民愛物、技術高超的醫師」
我沒說這一切的扭曲破壞,起源於那一堂八百萬的課。


後記
這個病人順利出院之後,卻再也沒有回診、沒去洗腎,請院方聯繫以防發生不測也都徒勞無功,然後就沒了消息。

我不願把每個病人都當成壞人。

但我不敢不去想的是:在這個經濟及社會崩壞的時代,一個風險超高的病人之所以願意接受手術,所圖的會不會是幫家庭找張飯票?而當「希望」落空,又不能自殺以免保險不賠,所以只能用不吃藥、不洗腎、不看病的方式來獲取生命最後的價值?

我的想法實在太邪惡了;願他安息!

醫師諡詞



仔細想想,也許解決健保困境的殺手鐧,反而是〝恐龍司法〞。
在恐龍司法的不確定性下,"無效醫療〞、"防禦性醫療〞將大增,〝搶救生命〞恐將成為醫界未來只能憑弔的過去式。
然後健保很快破產,只得砍掉重練。

從不輕易出鞘、出鞘必定見血方回的寶劍,到成為寒氣逼人的刀,我也不過不到花了五年的時間。何時才能「重劍無鋒,大巧不工」?

2007年開始寫部落格以來,伴隨著自己醫療技術日益精進的,卻是從對患者不自愛的憤怒、對心臟內科同儕做到極限才放手的無奈,逐步轉為對社會、對病患家屬的忿恨。從2000年當上心臟外科總醫師開始,〝醫事責任險〞即一路相隨;Sony 的錄音筆,也從裝電池、插卡式進步到現今的USB IC Recorder。把病患、家屬都當敵人,對身為一個應該是救命、與病患同陣線的急重症醫師而言,我的心一直在倘血。

時至今日,當不幸往生的病患家屬自以為是地嗆聲〝有錄音為証〞,我不禁感嘆:「比錄音,你比的過我嗎?」
就是這些不知好歹的家屬,斲喪了我們的熱情與增進了對人性的冷感。

如今每逢救命的關鍵時刻,浮現於腦海中的,已不再是那一個paper、那一份guideline裏有人提過的絕招,反而是
「救起來變植物人要賠」??
「如果要Re-openRedoTrido,家屬會不會趁機指責是手術沒開好」??

於是,以後情況太糟的病人,不會再有人願意Re-openRedoTrido 了。認真救會被你告,那還不如讓一切都埋葬於未知的天數之中,萬法歸一,早登極樂。

我的心,遣落在2011年。

而屬於我們的革命,也肇始於此。